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健康体检自测问卷（2025年版）

（请根据您的实际情况，在选项前方框内打“√”）

个人基本信息

姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

联系电话

国籍

民族

证件类型*

证件号码

受教育程度

□研究生及以上□大学本科/专科□中专/技校□高中□初中□小学及以下

婚姻状态

□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他

职业

□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人

□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员

□退(离)休人员□其他，请注明__________

家庭常住地址

__________省__________市__________区/县，居住时长__________年

*注：证件类型有：1.居民身份证；2.中国人民解放军军人身份证件；3.中国人民武装警察身份证件；

4.港澳居民来往内地通行证；5.台湾居民来往大陆通行证；6.护照；7.外国人永久居住证；9.其他。

既往史及家族史

疾病名称

既往史：□有□无

家族史

(父母、子女

以及兄弟姐妹)

□有□无

是否存在

患病时长

(年)

已经

用药

遵医嘱按时服药

糖尿病

□

_______

□

□是□否

□

高血压

□

_______

□

□是□否

□

血脂异常

□

_______

□

□是□否

□

冠心病

□

_______

□

□是□否

□

脑血管病

□

_______

□

□是□否

□

慢性阻塞性肺疾病

□

_______

□

□是□否

□

慢性肾脏病

□

_______

□

□是□否

□

高尿酸血症/痛风

□

_______

□

□是□否

□

恶性肿瘤，名称_____

□

_______

□

□是□否

□

其他疾病:_______

□

_______

□

□是□否

□

本人过敏史：□无□有：_______

本人手术史：□无□有：_______

生活方式信息

吸烟情况

□不吸烟

□不吸烟但有被动吸烟

□吸电子烟

□吸烟

吸烟_______年,每日平均_______支

□已戒烟

您饮酒的频率如何

□从不饮酒

□每月≤1次□每月2-4次□每周2-3次□每周≥4次

平均1天您的饮酒量

白酒：□＜1.5两□≥1.5两且＜2.5两

□≥2.5两且＜3.5两□≥3.5两且＜5两□≥5两

啤酒：□＜1000ml□≥1000ml且＜1500ml

□≥1500ml且＜2500ml□≥2500ml且＜3500ml

□≥3500ml

葡萄酒/黄酒/米酒：□＜300ml□≥300ml且＜500ml

□≥500ml且＜700ml□≥700ml且＜1000ml

□≥1000ml

白酒1两约2单位；啤酒500ml约1.5单位；葡萄酒/黄酒/米酒100ml约1单位

您每次饮酒≥6单位

的频率

□从不□每月小于1次□每月1次□每周1次□每天或几乎每天

6单位相当于每次白酒≥3两，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml

饮食习惯

□荤素均衡□荤食为主□素食为主

饮食口味

□多盐□多油□多糖□辛辣□清淡

每天夜间睡眠时长_______小时，午睡_______分钟，睡眠质量：□较好口一般□较差

每周有___次进行高强度活动？每次做多长时间？____分钟

高强度活动是指：如高强度健身运动、快跑、足球、篮球等需要付出较大体力的活动。

每周有___次进行中等强度活动？每次做多长时间？___分钟

中等强度活动是指：如慢跑，骑自行车以及日常家务如打扫卫生等需要付出中等体力的活动。

每周有____次步行？每次步行多长时间？____分钟

每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？____小时____分钟

广泛性焦虑自评量表（选做项目）

在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰?

1.感觉紧张、焦虑或烦躁

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

2.不能停止或控制担忧

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

3.对各种各样的事情担忧过多

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

4.很难放松下来

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

5.由于不安而无法静坐

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

6.变得容易烦恼或急躁

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

7.害怕将有可怕的事发生

□完全不会

□几天

□一半以上的日子

□几乎每天

抑郁自评量表（选做项目