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急性肾功能不全尿毒症期的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，因“双下肢水肿1周，少尿3天，恶心呕吐2天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不详；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压波动在150-170/90-100mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，未予重视。3天前出现尿量明显减少，24小时尿量约300ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。2天前开始出现恶心、呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，伴头晕、胸闷，无胸痛、呼吸困难。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白89g/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸560μmol/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L；血糖12.3mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿比重1.010；B超提示：双肾体积增大，实质回声增强，皮髓质分界不清。急诊以“急性肾功能不全尿毒症期、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）、高钾血症、代谢性酸中毒”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），血红蛋白89g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积26.5%（参考值40-50%），血小板210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。肾功能（2025-09-10急诊）：血肌酐890μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸560μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率eGFR5.2ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质（2025-09-10急诊）：血钾6.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙1.75mmol/L（参考值2.25-2.58mmol/L），血磷2.3mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。血糖（2025-09-10急诊）：空腹血糖12.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（参考值4.0-6.5%）。尿常规（2025-09-10急诊）：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿白细胞（-），尿红细胞3-5个/HPF，尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿渗透压250mOsm/kg·H?O（参考值600-1000mOsm/kg·H?O）。血气分析（2025-09-10急诊）：pH7.25（参考值7.35-7.45），PaCO?35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO?98mmHg（参考值80-100mmHg），HCO??15mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。肝功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），