顼教授-心血管病合理用药的常-见原则及其误区分析.docxVIP

在我从事心血管病临床工作的二十余年里，特别是2023年接任大学医学院心血管内科主任以来，每天面对最多的就是患者关于用药的各种疑问。上周三上午门诊时，78岁的张大爷拿着一塑料袋药来复诊，里面有硝苯地平、美托洛尔、阿司匹林等五种药物，他说：顼教授，我邻居老李也吃降压药，但他吃的跟我完全不一样，我这药到底对不对？这种情况在门诊太常见了。根据我们科室2024年第一季度的统计数据显示，约65%的心血管病患者存在用药不规范的问题，其中32%是由于对用药原则理解偏差导致的。作为中华医学会心血管病学分会合理用药学组的副组长，我觉得有必要结合最新的《中国心血管病预防指南（2023版）》和我们科室的临床实践经验，系统梳理一下心血管病合理用药的核心原则，并分析临床中最容易出现的几个误区。

在实际操作中，我们发现最常见的问题就是降压药的联合使用不当。就拿去年11月接诊的58岁王先生来说，他有高血压病史5年，在社区医院同时服用了硝苯地平缓释片30mg每日两次和维拉帕米缓释片240mg每日一次，结果出现了明显的头晕、乏力症状，血压反而控制不佳。来我院后，我们立即调整了用药方案，停用维拉帕米，改为硝苯地平缓释片30mg每日一次联合厄贝沙坦150mg每日一次，两周后随访，患者血压稳定在125/75mmHg左右，不适症状完全消失。这个案例很好地说明了钙通道阻滞剂联合使用会增加不良反应风险，而ACEI/ARB与钙通道阻滞剂的联合才是目前推荐的优选方案。

对于抗血小板药物的使用，临床上也存在不少误区。我们科室2024年16月的数据显示，在收治的326例急性冠脉综合征患者中，有43例（13.2%）存在抗血小板治疗不规范的情况。最典型的就是65岁的李阿姨，她因不稳定型心绞痛入院，我们给予了阿司匹林100mg每日一次联合替格瑞洛90mg每日两次的双联抗血小板治疗，但出院后患者自行停用了替格瑞洛，仅服用阿司匹林，结果在出院后第18天再次出现胸痛症状，急诊造影显示支架内血栓形成。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2023版）》，对于急性冠脉综合征患者，双联抗血小板治疗至少应持续12个月，除非有明确的禁忌证。

他汀类药物的使用同样存在不少问题。在实际工作中，我们发现很多患者对他汀类药物存在过度担忧。比如72岁的赵大爷，因冠心病需要服用他汀类药物，但听说他汀伤肝就自行减量，从原来的阿托伐他汀20mg每日一次减为10mg隔日一次，结果3个月后复查，低密度脂蛋白胆固醇从原来的1.8mmol/L升高到了3.2mmol/L。其实，根据我们科室2023年的统计数据，在连续服用他汀类药物的1256例患者中，仅23例（1.83%）出现肝酶轻度升高，且均在停药或减量后恢复正常。相比之下，因担心副作用而擅自减量或停药导致血脂控制不佳的患者比例高达17.6%，这部分患者的心血管事件风险明显增加。

对于心力衰竭患者的用药，规范使用β受体阻滞剂尤为重要。我们去年对128例慢性心力衰竭患者的用药情况进行了分析，发现只有67例（52.3%）的β受体阻滞剂使用符合指南要求。最常见的问题就是剂量不足，比如60岁的张先生，诊断为缺血性心肌病，NYHA心功能II级，理论上应该使用目标剂量的美托洛尔缓释片190mg每日一次，但实际只服用了47.5mg每日一次，仅为目标剂量的25%。根据我们的临床观察，β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的剂量效应关系非常明确，只有达到目标剂量或最大耐受剂量，才能获得最大的临床获益。在调整剂量的过程中，我们通常采用起始小剂量，逐渐递增的策略，每24周增加一次剂量，同时密切监测心率、血压和心功能变化。

总的来看，下一阶段的重点是要在临床实践中建立更完善的用药评估和随访机制。我们科室计划从下个月开始实施心血管病合理用药质量提升计划，具体包括三个方面的措施：第一，建立用药评估表，对每位心血管病患者的用药方案进行系统评估，重点关注药物选择的合理性、剂量的适当性以及药物相互作用的风险；第二，制定标准化的随访流程，要求所有患者出院后1周、1个月、3个月必须进行随访，评估用药效果和不良反应；第三，开展患者教育，每月组织一次心血管病合理用药讲座，提高患者的用药依从性。

心血管病合理用药是一个需要不断学习和实践的过程，希望通过我们的共同努力，能够进一步提高心血管病患者的治疗效果和生活质量。

顼教授

大学医学院心血管内科

2025年10月30日