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xx职业学院
名师工作室
申
报
书
主持人
所在部门
专业大类
填报时间
填表说明
1．本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。
2．推荐表由部门拟推荐的“名师工作室主持人”负责填写。所填内容必须真实、可靠，如发现虚假信息，将取消参评资格。
3．表格中所涉及的项目、奖励、成果等要求是最近五年的。
4．如表格篇幅不够，可另附纸。
5．推荐表双面打印，软面装订。
6．各部门意见务必加盖公章，否则推荐无效。
一、“名师工作室”成员基本情况一览表
1．人员结构：名师工作室共人（含主持人），其中校内人员人，占%；来自行业企业的人员人，占%。正高职称人，占%；副高职称人，占%；中级职称人，%；初级职称人，占%。
学校专任教师基本信息一览表
序号
姓名
出生年月
性
别
学历/学位
专业技术职务
职业资格
教龄
企业经历或工作年限
讲授的课程（学时/年）及承担的主要工作
行业企业兼职教师基本信息一览表
序号
姓名
出生年月
性
别
学历/学位
专业技术职务
职业资格
所在单位
从事的技术领域/工作岗位/从业时间
讲授的课程（学时/年）及承担的主要
工作
2.“名师工作室”主持人基本情况一览表
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
（主持
省级
及以上
教科研
课题
及核心
期刊
发表的
论文等）
教科研
获奖
情况
（省级及以上）
获得
荣誉
称号
（省级
及以上）
3.成员基本情况一览表（1）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（2）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（3）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（4）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（5）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（6）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
职业资格证书
社会兼职
联系地址、邮编
办公电话
移动电话
电子邮箱
主要学习、工作经历
起止时间
学习、工作单位
学习、工作内容及岗位
主要
成果
教科研
获奖
情况
获得
荣誉
称号
3.成员基本情况一览表（7）
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
教龄
最终学历/学位
专业
企业工作年限
专业技术职务/
行政职务
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