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重症医学科ARDS患者护理指南

演讲人：

日期:

06

综合护理实践

目录

01

疾病机制与诊断

02

监测评估要点

03

呼吸支持管理

04

药物治疗方案

05

并发症预防措施

01

疾病机制与诊断

ARDS病理生理特点

肺泡-毛细血管屏障损伤

ARDS的核心病理改变是肺泡上皮和毛细血管内皮细胞损伤，导致通透性增加，富含蛋白质的液体渗出至肺泡腔，形成肺水肿，严重影响气体交换。

炎症反应与肺内分流

肺内大量中性粒细胞浸润和炎症介质释放，引起肺泡塌陷和肺不张，导致肺内分流增加，表现为顽固性低氧血症，即使提高吸入氧浓度也难以纠正。

肺顺应性下降与呼吸功增加

由于肺水肿和肺泡表面活性物质减少，肺顺应性显著降低，患者呼吸肌做功明显增加，表现为呼吸窘迫和呼吸频率加快。

弥漫性肺泡损伤

病理上可见透明膜形成、肺泡腔内出血和纤维蛋白沉积，晚期可发展为肺纤维化，严重影响肺功能恢复。

柏林诊断标准应用

发病时间标准

要求已知临床损害或新发/加重呼吸症状后1周内出现双肺浸润影，且不能用积液、肺不张或结节完全解释，这有助于排除慢性肺部疾病急性加重。

01

氧合指数分级

根据PaO2/FiO2比值将ARDS分为轻度（200-300mmHg，PEEP≥5cmH2O）、中度（100-200mmHg）和重度（≤100mmHg），该分级对预后评估和治疗策略选择具有重要指导价值。

排除心源性肺水肿

需要通过临床表现、超声心动图、BNP等检查排除左心房高压所致肺水肿，这是鉴别诊断的关键环节。

影像学评估要求

胸部X线或CT显示双肺斑片状阴影，且不能完全用胸腔积液、肺叶/肺不张或结节解释，需注意早期可能仅表现为间质性改变。

02

03

04

包括重症肺炎（细菌、病毒或真菌性）、误吸（胃内容物、淡水或海水）、肺挫伤、吸入有毒气体（如氯气、烟雾）等，这些因素直接作用于肺泡上皮细胞导致损伤。

病因与危险因素分析

直接肺损伤因素

常见于脓毒症（尤其革兰阴性菌感染）、严重创伤、大量输血、急性胰腺炎、药物过量等全身性炎症反应导致的肺毛细血管内皮损伤。

间接肺损伤因素

老年患者、慢性酒精中毒、吸烟史、低蛋白血症、肥胖以及存在基础肺部疾病（如COPD）的患者发生ARDS的风险显著增加。

高危人群特征

包括高浓度氧疗、机械通气参数设置不当（如高潮气量）、输液过量等，这些因素可能加重或诱发ARDS的发生发展。

医源性危险因素

02

监测评估要点

通过动脉血气分析持续评估氧合状态，结合机械通气参数调整，识别早期低氧血症恶化趋势。

呼吸功能动态监测

氧合指数（PaO₂/FiO₂）监测

监测气道平台压、驱动压及肺顺应性变化，评估肺保护性通气策略执行效果，避免呼吸机相关性肺损伤。

呼吸力学指标分析

实时追踪通气效率及死腔比例变化，辅助判断肺泡通气量是否充足或存在严重通气/血流比例失调。

呼气末二氧化碳（EtCO₂）波形监测

有创动脉血压及中心静脉压（CVP）监测

通过持续动脉置管和中心静脉导管获取实时血压、CVP数据，指导液体复苏及血管活性药物使用。

心输出量（CO）及每搏量变异率（SVV）分析

混合静脉血氧饱和度（SvO₂）监测

血流动力学参数评估

采用脉搏轮廓分析技术或超声心动图评估心脏前负荷及收缩功能，优化容量管理策略。

反映组织氧供需平衡状态，辅助判断是否存在全身灌注不足或氧摄取障碍。

器官功能衰竭预警

03

神经系统评估

通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔反射观察，预警脑水肿或代谢性脑病等神经系统并发症。

02

肝功能酶谱及凝血功能检测

定期检查转氨酶、胆红素及国际标准化比值（INR），识别肝衰竭或弥散性血管内凝血（DIC）早期征象。

01

急性肾损伤（AKI）标志物筛查

监测尿量、血肌酐及胱抑素C水平，结合肾脏替代治疗指征评估肾功能恶化风险。

03

呼吸支持管理

小潮气量设置

采用6-8ml/kg预测体重的潮气量，避免肺泡过度膨胀，减少呼吸机相关性肺损伤风险。

限制平台压

维持平台压≤30cmH₂O，通过降低气道压力保护肺泡结构完整性，防止气压伤发生。

允许性高碳酸血症

在保证氧合前提下可适度容忍PaCO₂升高，优先确保肺保护策略的执行而非单纯纠正血气指标。

驱动压监测

动态评估驱动压（平台压-PEEP），建议控制在15cmH₂O以内，优化通气效率并减少机械应力损伤。

肺保护性通气策略

PEEP滴定调整方法

氧合法滴定

通过逐步增加PEEP观察SpO₂变化，选择达到最佳氧合时的PEEP值，同时需排除循环抑制等副作用。

01

02

03

04

肺顺应性导向法

采用最佳顺应性策略，通过呼吸力学监测确定使静态顺应性最高的PEEP水平。

呼气末阻断试验

短暂阻断呼气末气流测量肺泡塌陷程度，指导个体化PEEP设置以维持肺泡开放。

影像学辅助调整

结合床旁肺部超声或CT评估肺泡复张情况，