居民健康档案管理服务规范.docxVIP

PAGE

PAGE1

居民健康档案管理服务规范

一、服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容

1.个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等。

4.其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.医务人员负责为辖区居民建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，逐步制作发放居民健康档案信息卡(健康卡)。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传，数据规范上报。

4.健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋统一存放。电子健康档案数据存放在数据中心。

（三）居民健康档案的使用

1.已建档居民复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。更新电子健康档案。

3.需要转诊、会诊的，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录统一汇总、及时归档。

（四）居民健康档案的终止和保存

1.终止缘由:死亡、迁出、失访等，均需记录日期。迁出的记录迁往地点情况、档案交接记录等。

2.纸质和电子健康档案参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。

三、服务要求

（一）乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案。

（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护服务对象的个人隐私和信息系统的数据安全。

（三）通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

（四）居民健康档案统一编码，采用17位编码制，将身份证号作为身份识别码，为资源共享奠定基础。

（五）按规范要求记录相关内容，各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，为服务对象提供副本。

（六）配备必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

（八）电子健康档案应遵循国家统一的相关数据标准与规范，与医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，信息共享。

（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

四、工作指标

（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。（建档指完成健康档案封面和个人基本信息表）

（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。

（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。（有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案）