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急性淋巴细胞白血病伴缓解的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男，6岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病1年余，巩固治疗后2月，乏力1周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史及传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患儿1年余前无明显诱因出现面色苍白、活动后气促，伴间断低热（体温波动于37.5-38.0℃），无咳嗽、呕吐、腹泻等症状。家长带其至当地医院就诊，血常规示：WBC28.6×10?/L，Hb82g/L，PLT55×10?/L，外周血涂片可见25%原始及幼稚淋巴细胞。骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞系异常增生，占89%，其中原始淋巴细胞占68%，幼稚淋巴细胞占21%，免疫分型提示为B系急性淋巴细胞白血病（CD10?、CD19?、CD20?、TdT?），染色体检查示46，XY，无特殊核型异常，融合基因检测阴性。确诊为“急性淋巴细胞白血病（B系，标危型）”。

确诊后患儿规律接受VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）诱导缓解治疗，治疗第28天骨髓穿刺提示完全缓解（骨髓原始及幼稚淋巴细胞＜5%）。随后依次完成CAM方案（环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤）巩固治疗、大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）方案强化治疗及维持治疗。2月前完成第3次巩固治疗后出院，出院时血常规：WBC4.2×10?/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L。1周前患儿无明显诱因出现乏力，活动耐力较前下降，偶有头晕，无发热、出血倾向，为进一步评估病情及继续治疗入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史。按国家计划免疫接种疫苗。个人史：无特殊不良生活习惯，平素饮食睡眠可，大小便正常。

（四）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重22kg，身高118-。神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-03-10入院时）：WBC3.8×10?/L，N45%，L48%，M5%，E2%，Hb105g/L，PLT180×10?/L，网织红细胞计数0.012。

2.血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L）正常。

3.凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.骨髓穿刺检查（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占45%，各阶段比例及形态大致正常；红系占30%，以中晚幼红细胞为主，形态无明显异常；淋巴细胞系占22%，其中原始及幼稚淋巴细胞占2.5%；巨核细胞系可见，血小板成簇分布。提示急性淋巴细胞白血病完全缓解状态。

5.病毒学检查：EB病毒DNA阴性，巨细胞病毒DNA阴性，乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，HIV抗体阴性。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

7.腹部B超：肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿目前处于白血病完全缓解期，但存在轻度贫血（Hb105g/L），表现为乏力、面色略苍白；血常规及凝血功能基本正常，无出血及感染征象；肝肾功能良好，各系统检查未发现明显异常。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，但因长期治疗对医院环境较熟悉，存在轻微焦虑情绪，表现为入院后沉默寡言，对治疗操作有抵触。家长对疾病治疗有一定了解，但担心病情反复及长期治疗对患儿生长发育的影响，心理压力较大，渴望获得更多护理指导及心理支持。

3.营养状况评估：患儿体重22kg，身高118-，均在同龄儿童正常范围内。食欲尚可，饮食结构基本合理，但存在