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急性前壁高侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，伴大汗淋漓、胸闷、气促，无恶心呕吐、头晕黑矇。自行舌下含服“硝酸甘油0.5mg”2次，疼痛无明显缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。急诊以“急性前壁高侧壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，大汗淋漓。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1014:40）示窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无明显异常。入院后1小时复查心电图（15:40）：V1-V4导联ST段抬高幅度较前无明显变化，Ⅰ、aVL导联ST段抬高0.25mV，T波高尖。

2.心肌损伤标志物：入院时（14:35）cTnI0.8ng/mL，CK-MB25U/L；入院后3小时（17:35）cTnI3.5ng/mL，CK-MB68U/L；入院后6小时（20:35）cTnI8.2ng/mL，CK-MB125U/L；入院后12小时（02:35）cTnI10.5ng/mL，CK-MB156U/L；入院后24小时（14:35）cTnI8.8ng/mL，CK-MB98U/L。

3.心脏超声：入院后24小时行心脏超声检查（2025-08-1110:00）示：左心室前壁、前间壁及高侧壁运动幅度明显减低，左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔无积液。

4.血常规：入院时白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L；入院后第2天复查白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%。

5.生化检查：入院时血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。入院后第3天复查血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，肌酐82μmol/L，尿素氮4.8mmol/L。

6.凝血功能：入院时PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，纤维蛋白原3.2g/L；入院后使用抗凝药物后第2天复查PT14.2秒，INR1.2，APTT45秒。

（五）病情评估与风险分层

患者为急性前壁高侧壁心肌梗死，属于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。根据GRACE风险评分，患者年龄58岁，入院时心率92次/分，血压145/90mmHg，肌酐85μmol/L，无心力衰竭、心源性休克表现，GRACE评分为108分，属于中危风险组。主要风险因素包括：高血压病史、长期吸烟史、心肌梗死面积涉及前壁及高侧壁（左冠状动脉前降支近段及回旋支近段可能受累）、LVEF45%（轻度降低）。潜在风险包括：心律失常（如室性早搏、室速、室颤）、心力衰竭、心源性休克、出血（使用抗凝及抗血小板药