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急性十二指肠溃疡伴有穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，个体户，因“上腹部剧烈疼痛3小时”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者既往有十二指肠溃疡病史2年，间断服用“奥美拉唑”治疗，未规律复查胃镜。近1个月因生意繁忙，经常熬夜、饮食不规律，且时有饮酒史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于3小时前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。发病以来，患者精神萎靡，未进食、未排便排气，小便量少。急诊查体：T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，以右上腹为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。急诊行腹部立位X线片示：膈下游离气体。血常规示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，血红蛋白130g/L。血淀粉酶50U/L（参考值0-95U/L）。急诊以“急性十二指肠溃疡穿孔”收入院。

（三）体格检查

入院时查体：T38.3℃，P115次/分，R25次/分，BP92/58mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫屈膝卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛阳性，右上腹压痛最明显，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-6-1014:30）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例9.5%（参考值20-40%），单核细胞比例2.1%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例0.2%（参考值0.5-5%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血生化（2025-6-1014:40）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖6.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。凝血功能（2025-6-1014:50）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血气分析（2025-6-1015:00，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-6mmol/L（参考值-3-3mmol/L），HCO??18mmol/L（参考值22-27mmol/L）。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-6-1014:20）：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。腹部B超（2025-6-1015:10）：腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3-，肝、胆、胰、脾未见明显异常。胸部X线片（2025-6-1015:20）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，