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高血压患者中医药健康管理服务记录表

中医药健康管理服务记录表

一、基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.身份证号：[具体号码]

5.联系方式：[手机号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.职业：[具体职业]

8.文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上]

9.医保类型：[城镇职工医保/城镇居民医保/新农合/其他]

二、健康信息采集

1.发现高血压时间：[具体年份]

2.确诊医院：[医院名称]

3.目前血压控制情况

-最近一次血压测量值（[测量日期]）：收缩压[X]mmHg，舒张压[X]mmHg

-近[X]个月内血压控制情况评估：

-理想控制（收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg）：[是/否]

-正常高值（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）：[是/否]

-一级高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）：[是/否]

-二级高血压（收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg）：[是/否]

-三级高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）：[是/否]

4.既往史

-是否患有其他疾病（如糖尿病、冠心病、脑血管疾病等）：[是/否]

-若有，列出疾病名称及诊断时间：

-[疾病名称1]，诊断时间：[具体日期]

-[疾病名称2]，诊断时间：[具体日期]

5.家族史

-直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有高血压患者：[是/否]

-若有，列出患病亲属关系及患病时间：

-[亲属关系1]，患病时间：[具体年份]

-[亲属关系2]，患病时间：[具体年份]

6.过敏史

-是否有药物、食物或其他物质过敏史：[是/否]

-若有，列出过敏物质名称：[具体物质名称]

三、中医体质辨识

1.平和质

-您是否感觉精力充沛，不易疲劳？[是/否]

-您的面色、肤色是否红润有光泽？[是/否]

-您的食欲、睡眠是否良好？[是/否]

-您的二便是否正常？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

2.气虚质

-您是否容易气短，说话声音低弱？[是/否]

-您是否容易疲乏，活动后更甚？[是/否]

-您是否容易出汗，尤其是自汗？[是/否]

-您是否容易感冒？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

3.阳虚质

-您是否怕冷，尤其是手脚冰凉？[是/否]

-您是否喜欢热饮，不喜冷饮？[是/否]

-您的大便是否偏稀，小便是否清长？[是/否]

-您的精神状态是否较差，容易萎靡？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

4.阴虚质

-您是否感觉口干咽燥，总想喝水？[是/否]

-您是否手足心热，感觉心烦？[是/否]

-您的皮肤是否干燥，容易起皮？[是/否]

-您的睡眠是否较差，容易失眠？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

5.痰湿质

-您是否体型肥胖，腹部肥满松软？[是/否]

-您是否容易出汗，且汗出黏腻？[是/否]

-您是否感觉胸闷，痰多？[是/否]

-您的口是否黏腻，舌苔是否厚腻？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

6.湿热质

-您是否面部或鼻部有油腻感，容易生痤疮？[是/否]

-您是否口苦、口臭，小便黄赤？[是/否]

-您是否大便黏滞不爽，有解不尽的感觉？[是/否]

-您是否容易烦躁易怒？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

7.血瘀质

-您的面色是否晦暗，有色素沉着？[是/否]

-您的皮肤是否干燥，有鳞屑，容易出现瘀斑？[是/否]

-您是否容易出现疼痛，且疼痛位置固定？[是/否]

-您的口唇是否色暗，舌下脉络是否迂曲？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

8.气郁质

-您是否情绪低落，容易抑郁？[是/否]

-您是否容易焦虑、紧张？[是/否]

-您是否经常叹气，胸闷不舒？[是/否]

-您的睡眠是否较差，多梦易醒？[是/否]

-得分：[根据回答情况计算得分]

9.特禀质

-您是否容易过敏，如皮肤