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主动脉夹层腔内隔绝术操作规范

主动脉夹层是一种病情凶险、进展迅速、死亡率极高的大血管急症。随着血管腔内技术的发展，主动脉夹层腔内隔绝术已成为StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方案，并在部分StanfordA型夹层的治疗中展现出应用前景。为规范手术操作，提高治疗效果，降低并发症发生率，特制定本操作规范。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.StanfordB型主动脉夹层：

*急性期有症状的StanfordB型主动脉夹层，尤其合并以下情况：持续性胸背疼痛、高血压难以控制、夹层进展（主动脉直径扩大、内膜片撕裂范围扩大）、重要脏器缺血（肾脏、肠道、下肢等）、胸腔积液增多等。

*慢性StanfordB型主动脉夹层，出现主动脉瘤样扩张（通常直径≥50mm）、夹层持续进展、或有症状者。

2.部分StanfordA型主动脉夹层：

*对于高龄、合并严重基础疾病、无法耐受传统开放手术的高危患者，可考虑行杂交手术或姑息性腔内治疗，但需严格评估，慎重选择。

*累及主动脉弓部或降主动脉的A型夹层，在开放手术后，降主动脉残余夹层或动脉瘤样变，可行腔内隔绝术。

（二）禁忌症

1.严重的凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。

2.难以控制的严重感染。

3.对比剂过敏，且无替代方案者。

4.主动脉夹层破裂导致严重休克，生命体征无法维持，不具备急诊手术条件者。

5.病变解剖条件不适合腔内治疗：如近端锚定区不足、严重扭曲、钙化，远端流出道不佳，或重要分支血管受累无法有效重建等。

6.患者及家属拒绝腔内治疗。

二、术前准备

（一）患者评估与检查

1.详细病史采集与体格检查：重点了解发病时间、症状、既往病史（高血压、马方综合征等结缔组织病、心脏病史等），仔细进行心血管系统及重要脏器功能评估。

2.影像学检查：

*计算机断层扫描血管造影（CTA）：作为首选的术前评估方法，需行主动脉全程（从主动脉根部至双侧髂动脉）薄层扫描及三维重建，明确夹层分型、破口位置、数量、大小，真腔、假腔形态及血流情况，重要分支血管受累情况，测量锚定区直径、长度，主动脉弓角度，股动脉等入路血管条件。

*超声心动图：评估心脏结构与功能，排查主动脉根部及主动脉瓣受累情况，有无心包积液。

*数字减影血管造影（DSA）：一般不作为常规术前检查，但在CTA图像质量不佳或需进一步明确分支血管情况时可考虑。

3.重要脏器功能评估：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、动脉血气分析等。

4.风险评估：评估手术风险，包括心脑血管意外、脏器功能衰竭、出血、感染等风险。

（二）手术团队与器械准备

1.手术团队：应由经验丰富的血管外科或心脏大血管外科医师主导，配备麻醉医师、放射科技师及护士组成专业团队。

2.器械准备：

*常规血管介入手术器械：穿刺针、导丝（包括超滑导丝、加硬导丝）、导管（造影导管、猪尾导管、猎人头导管等）、动脉鞘组（根据入路血管及支架输送系统选择合适型号）、球囊导管（用于预扩张或后扩张）。

*主动脉覆膜支架移植物系统：根据术前CTA测量结果，选择合适类型、直径和长度的支架移植物。支架直径通常较锚定区正常主动脉直径大10%-15%（具体参照不同品牌支架说明书）。准备备用型号及规格的支架。

*血管闭合装置（如适用）。

*造影剂、肝素及其他常用药物。

3.患者准备：

*术前禁食水6-8小时。

*术前控制血压：目标收缩压维持在____mmHg，心率控制在60次/分左右，常用药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂等。

*术前沟通：向患者及家属详细说明病情、手术必要性、手术方式、预期效果、可能的并发症及风险，签署手术知情同意书。

*术前备皮、标记穿刺点。

*术前一晚或术晨给予镇静药物（如需要）。

*术前抗生素预防性应用（通常在麻醉诱导时静脉滴注）。

*备血：根据手术风险评估，必要时备血。

三、手术操作步骤

（一）麻醉与监测

1.一般采用全身麻醉，气管插管，呼吸机辅助呼吸。对于部分高龄、高危、无法耐受全麻的患者，可考虑在局部麻醉联合镇静镇痛下进行，但需确保患者配合及生命体征稳定。

2.常规监测：心电图、有创动脉血压（通常桡动脉或股动脉穿刺）、中心静脉压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温、尿量等。

（二）手术入路

1.主要入路：通常选择双侧股动脉。右侧股动脉为主入路，用于输送支架移植物；左侧股动脉为辅助入路，用于置入猪尾导管行主动脉造影。

2.穿刺与鞘管置入：

*采用Seldinger技术穿刺股动脉。穿刺点选择在股动脉搏动最强处，通