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2025年病历书写试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中性笔，而不是圆珠笔，所以B选项描述错误。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间应精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒

D.不必精确计时

答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间应精确到分钟。

4.下列哪项不属于现病史内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.手术外伤史

答案：D解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史内容。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

6.下列关于抢救记录的描述，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录内容不包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

D.抢救时间只需记录到分钟

答案：A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，B选项错误；抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，C选项错误；抢救时间应记录到秒，D选项错误。

7.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

8.下列哪种情况不需要书写病程记录（）

A.病情稳定的患者

B.患者病情突然变化时

C.患者请假外出时

D.医嘱调整时

答案：A解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病情突然变化、患者请假外出、医嘱调整等情况都需要及时书写病程记录。

9.手术记录应当在术后（）小时内完成

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

10.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录不包括会诊医师分析讨论意见

答案：D解析：会诊记录应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等，也包括会诊医师分析讨论意见。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则。

2.以下属于病历组成部分的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.检验报告

D.护理记录

E.手术同意书

答案：ABCDE解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录