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外科清创门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日][具体时间]

记录日期：[具体年月日][具体时间]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[具体电话号码]

主诉

右下肢被玻璃割伤伴疼痛、出血[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]不慎被玻璃割伤右下肢，当即感伤口处剧烈疼痛，伴活动性出血，量较多，为鲜红色血液，呈喷射状。患者自行按压止血后急来我院外科清创门诊就诊。伤后患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹泻，无肢体麻木、活动障碍等不适。未进食水，大小便未解。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，右下肢伤口处可见血迹，周围皮肤青紫。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，45次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右下肢小腿前外侧可见一长约[X]cm的不规则伤口，边缘不整齐，深达肌层，可见肌肉组织外露，伤口内有玻璃碎片及泥沙等异物，伤口周围组织肿胀明显，压痛（+），右下肢活动因疼痛受限，肢端血运、感觉及运动可。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

右下肢X线片：右下肢未见骨折及关节脱位征象。

诊断

1.右下肢玻璃割伤

2.右下肢软组织损伤

诊断依据

1.右下肢被玻璃割伤伴疼痛、出血[X]小时的病史。

2.右下肢小腿前外侧可见不规则伤口，深达肌层，有异物，周围组织肿胀、压痛等体征。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，右下肢X线片排除骨折及关节脱位。

鉴别诊断

1.骨折：患者虽有右下肢外伤史，但右下肢X线片未见骨折征象，且局部无明显畸形、反常活动等骨折专有体征，故可排除骨折。

2.肌腱断裂：目前患者右下肢肢端运动可，虽伤口较深，但无明显的肌腱断裂相关表现，如相应关节活动障碍等，需在清创过程中进一步探查明确。

治疗计划

1.清创缝合：在局部浸润麻醉下对右下肢伤口进行彻底清创，清除伤口内的玻璃碎片、泥沙等异物，修剪失活组织，用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口后，逐层缝合伤口。

2.预防感染：术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防伤口感染。

3.破伤风抗毒素注射：伤后24小时内给予破伤风抗毒素1500U皮试阴性后肌肉注射，预防破伤风。

4.伤口护理：保持伤口清洁干燥，定期换药，观察伤口有无红肿、渗液等情况。

5.对症支持治疗：给予止痛、消肿等对症处理，指导患者适当休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。

病程记录

[首次病程记录日期][具体时间]

患者因右下肢被玻璃割伤伴疼痛、出血[X]小时入院。查右下肢小腿前外侧可见一长约[X]cm的不规则伤口，深达肌层，有异物，周围组织肿胀明显。血常规提示白细胞及中性粒细胞轻度升高，右下肢X线片排除骨折及关节脱位。诊断为右下肢玻璃割伤、右下肢软组织损伤。已向患者及家属详细交代病情，告