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医院感染管理质量持续改进记录表(一)

一、基本信息

1.医院名称：[具体医院名称]

2.科室：[具体科室]

3.记录时间：[起始时间][结束时间]

4.记录人：[姓名]

二、监测指标与基线数据

1.医院感染发病率

本次监测期间，共监测患者[X]例，发生医院感染[X]例，医院感染发病率为[X]%。与上一监测周期相比，发病率上升/下降了[X]%。

按感染部位分析，呼吸道感染[X]例，占比[X]%；泌尿系统感染[X]例，占比[X]%；手术切口感染[X]例，占比[X]%等。

不同科室的医院感染发病率存在差异，[科室名称1]发病率为[X]%，[科室名称2]发病率为[X]%等。

2.抗菌药物使用情况

抗菌药物使用率为[X]%，与上一周期相比上升/下降了[X]%。其中，治疗性使用占[X]%，预防性使用占[X]%。

抗菌药物使用强度为[X]DDD（每百人天），较上一周期增加/减少了[X]DDD。

主要使用的抗菌药物类别有[具体类别1]、[具体类别2]等，使用频率较高的药物为[药物名称1]、[药物名称2]。

3.手卫生依从性

共观察医护人员手卫生时机[X]次，实际执行手卫生[X]次，手卫生依从性为[X]%，较上一周期提高/降低了[X]%。

不同岗位人员手卫生依从性存在差异，医生依从性为[X]%，护士依从性为[X]%，护工依从性为[X]%。

4.消毒灭菌效果监测

对各类消毒灭菌物品进行监测，共检测[X]份样本，合格[X]份，合格率为[X]%。其中，灭菌物品合格率为[X]%，消毒物品合格率为[X]%。

不合格样本主要集中在[物品名称1]、[物品名称2]等，不合格原因主要包括消毒方法不当、消毒时间不足等。

三、存在问题分析

1.医院感染防控意识方面

部分医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，存在侥幸心理。例如，在进行侵入性操作时，未严格遵守无菌技术原则。

新入职医护人员和实习人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，缺乏系统的培训。

部分患者及家属对医院感染防控措施不理解、不配合，如不遵守探视制度、不注意个人卫生等。

2.抗菌药物管理方面

抗菌药物使用指征掌握不严格，存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。例如，一些普通感冒患者也使用了抗菌药物。

临床药师参与抗菌药物管理的力度不够，对医嘱的审核和干预作用有限。

缺乏对抗菌药物使用效果的跟踪和评估机制，难以及时调整用药方案。

3.手卫生执行方面

手卫生设施配备不足，部分科室洗手池数量不够、洗手液和干手纸供应不及时。

医护人员工作繁忙，在一些紧急情况下容易忽视手卫生。

对手卫生的监督和考核机制不完善，对不遵守手卫生规范的行为缺乏有效的处罚措施。

4.消毒灭菌管理方面

消毒灭菌操作不规范，如消毒物品的清洗不彻底、灭菌参数设置不准确等。

消毒灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。例如，压力蒸汽灭菌器的压力表和温度表未定期校准。

消毒灭菌效果监测频率不够，不能及时发现潜在的问题。

四、改进措施制定

1.加强医院感染防控意识培训

制定系统的医院感染防控培训计划，定期组织医护人员参加培训课程，内容包括医院感染相关法律法规、防控知识和技能等。

对新入职医护人员和实习人员进行岗前培训，考核合格后方可上岗。

开展多样化的宣传活动，如张贴宣传海报、发放宣传手册等，提高患者及家属对医院感染防控的认识和配合度。

2.强化抗菌药物管理

完善抗菌药物管理制度，明确抗菌药物使用指征和分级管理要求。加强对医生处方的审核，对违规用药行为进行及时干预和处罚。

增加临床药师的数量，提高其业务水平，充分发挥临床药师在抗菌药物管理中的作用。临床药师要参与临床会诊、查房等工作，为合理用药提供专业建议。

建立抗菌药物使用效果跟踪和评估机制，定期对患者的治疗效果进行评价，根据评估结果调整用药方案。

3.提高手卫生执行率

完善手卫生设施配备，确保各科室洗手池数量充足，洗手液和干手纸及时补充。在病房、手术室等关键区域设置快速手消毒剂。

开展手卫生宣传教育活动，提高医护人员对手卫生重要性的认识。通过培训和示范，规范手卫生操作方法。

建立手卫生监督和考核机制，成立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生执行情况进行检查和考核。对表现优秀的个人和科室进行表彰和奖励，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和处罚。

4.规范消毒灭菌管理

加强对消毒灭菌操作人员的培训，使其熟练掌握消毒灭菌操作规范和流程。定期组织考核，确保操作人员具备相应的技能水平。

建立消毒灭菌设备维护保养制度，定期对设备进行检查、维护和校准。制定设备维护记录，记录设备的运行情况和维护时间。

增加消毒灭菌效果监测频率，按照相关标准和规范对各类消毒灭菌物品进行定期检测。对检测结果进行分析和总结，及时发现问题并采取整改措施。

五、实施过程记录