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(新)护理文书书写规范(2篇)
护理文书书写规范一
一、护理文书的定义和重要性
护理文书是护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它记录了患者从入院到出院整个过程中护理人员对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价等方面的信息。护理文书不仅是医疗文件的重要组成部分，也是临床教学、科研以及法律举证的重要依据。一份规范、准确、完整的护理文书能够反映护理人员的专业水平和工作质量，为患者的治疗和护理提供有力的支持。
二、护理文书的分类及书写要求
（一）体温单
体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的表格，它位于病历的首页，是医护人员观察患者生命体征变化的重要依据。
1.眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号等项目，要求字迹清晰、准确，不得涂改。
2.体温绘制
体温以“×”表示腋温，“●”表示口温，“○”表示肛温，相邻两次体温用蓝线相连。
物理降温半小时后所测体温，用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。
3.脉搏绘制：脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。
4.呼吸记录：呼吸用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸上下错开填写。
5.底栏填写：大便次数、出入量、血压、体重等项目应准确填写，用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。大便失禁或人工肛门者，分别用“*”“☆”表示。
（二）医嘱单
医嘱单是医生下达医嘱的记录单，分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.长期医嘱单
长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱方才失效的医嘱。
医生下达长期医嘱时，应注明开写日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士执行长期医嘱后，应注明执行时间并签名。
长期医嘱单上的医嘱不得涂改，如需更改或停止医嘱，医生应在原医嘱上用红笔注明“取消”字样，并签名及注明时间。
2.临时医嘱单
临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）的医嘱。
医生下达临时医嘱时，应注明开写日期、时间、医嘱内容、医生签名。护士执行临时医嘱后，应注明执行时间并签名。
需在限定时间内执行的临时医嘱，护士应严格按照医嘱要求的时间执行，并记录执行情况。
（三）护理记录单
护理记录单分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
1.一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
记录内容包括患者的病情观察、护理措施及效果、健康教育等。记录应及时、准确、客观、真实，体现护理的连续性。
记录频次根据患者病情而定，一般患者每周记录1-2次，病情变化时应随时记录。记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用模糊不清或容易引起歧义的词语。
2.危重患者护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
记录内容应包括患者的生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。记录应详细、准确、及时，每小时或根据病情变化随时记录。
出入量应准确记录，包括摄入量（如饮食、饮水、输液量等）和排出量（如尿液、粪便、呕吐物等）。记录出入量时，应注明具体的时间和量。
病情观察应包括患者的意识状态、瞳孔变化、皮肤情况、各种管道情况等。护理措施及效果应记录针对患者病情所采取的护理措施以及这些措施实施后的效果。
三、护理文书书写的基本原则
（一）客观真实
护理文书应如实反映患者的病情和护理过程，不得虚构、夸大或隐瞒事实。护士在书写护理文书时，应根据自己的观察和实际操作情况进行记录，确保记录的内容与实际情况相符。
（二）准确及时
护理文书的书写应准确无误，使用规范的医学术语和护理术语，避免错别字和语病。记录的时间应精确到分钟，及时记录患者的病情变化和护理措施的实施情况，不得提前或延迟记录。
（三）完整规范
护理文书应内容完整，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、护理效果等方面的内容。书写格式应符合规范要求，眉栏项目填写齐全，记录内容条理清晰，不得随意涂改或删除。
（四）清晰简洁
护理文书的书写应字迹清晰，易于辨认。记录内容应简洁明了，突出重点，避免冗长和繁琐的描述。
四、护理文书书写的注意事项
（一）法律意识
护理文书具有法律效力，在医疗纠纷中是重要的举证材料。护士在书写护理文书时，应增强法律意识，严格按照规范要求书写，确保护理文书的真实性、准确性和完整性。
（二）医护沟通
护理文书与医生的病历记录应相互印证、相互补充。护士在书写护理文书时，应及时与医生沟通，了解患者的诊断和治疗方案，确保护理文书与医疗记录的一致性。
（三）培训与考核
医院应定期组织护士进行护理文书书写规范的培训
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