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急性脱髓鞘性脊髓病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“双下肢麻木无力5天，加重伴排尿困难2天”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者既往有“甲状腺功能减退症”病史3年，规律服用左甲状腺素钠片（50μgqd），甲状腺功能控制尚可；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双下肢麻木，以足底及小腿后侧为主，呈持续性“袜套样”感觉异常，伴轻微乏力，行走时自觉下肢沉重感，未予重视。3天前麻木感逐渐向上蔓延至大腿中段，乏力症状加重，行走需家人搀扶。2天前上述症状进一步加重，双下肢无法自主站立，伴排尿困难，尿液潴留，无尿失禁，无胸腹部束带感，无发热、头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊行腰椎MRI示：胸6-胸10段脊髓内异常信号影，考虑脱髓鞘病变可能。急诊以“急性脊髓病”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大便未解，小便潴留，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，胸6-胸10椎体棘突轻压痛，无叩痛。

神经系统查体：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力2级，肌张力减低。双侧T8平面以下痛温觉、触觉减退，深感觉（位置觉、振动觉）尚可。双侧腹壁反射减弱，提睾反射未引出。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性。颈强直阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10/L。血沉18mm/h。C反应蛋白8.5mg/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.1pmol/L，FT412.5pmol/L。

2.脑脊液检查：于2025年3月11日行腰椎穿刺术，测脑脊液压力120mmHO。脑脊液外观清亮透明，白细胞计数8×10/L，单核细胞比例90%，多核细胞比例10%；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；寡克隆区带阳性。

3.影像学检查：颈椎MRI（2025年3月10日）：颈椎生理曲度存在，诸椎体骨质结构未见明显异常，颈段脊髓信号未见明显异常。胸椎MRI（2025年3月10日）：胸6-胸10段脊髓增粗，内可见条片状长T1、长T2异常信号影，抑脂序列呈高信号，增强扫描可见轻度斑片状强化，考虑急性脱髓鞘性病变。头颅MRI（2025年3月12日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。

4.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年3月13日）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢；胸6-胸10节段体感诱发电位潜伏期延长，波幅降低。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性脱髓鞘性脊髓病（胸6-胸10段）；甲状腺功能减退症。

2.鉴别诊断：①急性脊髓炎：多有前驱感染史，脑脊液白细胞计数常明显升高，本例患者无感染史，脑脊液白细胞计数轻度升高，蛋白轻度升高，寡克隆区带阳性，可资鉴别。②脊髓血管病：脊髓梗死多起病急骤，常有高血压、动脉硬化等基础病，MRI可见脊髓缺血性改变；脊髓出血脑脊液呈血性，本例患者不符合。③脊髓压迫症：多有椎体骨质破坏、椎间盘突出等占位性病变，MRI可见