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病历书写质量整改措施

为全面提升病历书写质量，切实保障医疗安全与患者权益，针对近期病历质量检查中暴露出的内涵质量不高、格式规范不严、时效性不足、信息化管理薄弱等突出问题，现制定以下具体整改措施：

一、聚焦内涵质量提升，强化诊疗逻辑规范

针对部分病历存在的主诉与现病史脱节、鉴别诊断流于形式、辅助检查分析缺失、诊疗计划笼统等问题，重点从以下环节整改：

1.规范主诉书写标准。明确主诉需体现“症状（或体征）+持续时间”核心要素，禁止使用模糊表述（如“身体不适”）或直接复制检查结果（如“CT提示肺部阴影”）。推行主诉书写模板，要求门急诊病历主诉字数不超过20字，住院病历主诉需涵盖主要症状、体征及关键阳性检查结果，由质控医师对每份新入院病历主诉进行首轮核查，不符合规范的退回重写并记录缺陷。

2.细化现病史书写要求。严格执行“起病情况-病情发展-诊疗经过-鉴别相关症状-一般情况”五段式书写规范。要求记录起病时的环境、诱因（如“晨起受凉后出现咳嗽”），病情演变需按时间顺序标注具体时间节点（如“3月5日发热38℃，3月7日体温升至39.2℃”），外院诊疗经过需完整记录用药名称、剂量、疗程及效果（如“口服头孢克肟0.1gbid×3天，发热未缓解”），与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无胸痛、咯血”）需明确列出，一般情况需包含饮食、睡眠、二便等具体描述（如“近3日进食量减少约1/3，睡眠差，每晚仅入睡3小时”）。

3.完善鉴别诊断书写流程。要求住院病历首次病程记录中至少列出3个以上需鉴别的疾病，每个鉴别点需包含“支持点-不支持点-鉴别依据”三要素。例如，针对“发热、咳嗽”患者，需分析“肺炎：支持点为咳嗽、发热，血常规白细胞升高；不支持点为胸部CT未见实变影；需进一步行痰培养鉴别”。推行鉴别诊断清单式书写模板，由上级医师对鉴别逻辑进行逐一点评，未达要求的病历不得进入归档流程。

4.加强辅助检查分析深度。明确所有阳性检查结果（如“血红蛋白75g/L”“肌酐210μmol/L”）需在病历中注明临床意义（如“提示中度贫血，需排查消化道出血”“血肌酐升高，需监测肾功能变化”），阴性检查结果（如“胃镜未见溃疡”）需说明排除的疾病（如“可暂排除上消化道溃疡出血”）。建立检查结果分析核查表，由科室质控员每日抽查5份在院病历，重点检查分析内容与诊疗决策的相关性。

5.优化诊疗计划分层制定。要求诊疗计划需区分“立即执行”“24小时内完成”“动态观察”三个层级。例如，针对急性腹痛患者，“立即执行”项应包含“急查血常规+淀粉酶”“禁食水”；“24小时内完成”项应包含“腹部CT平扫+增强”“请外科会诊”；“动态观察”项应包含“每2小时监测生命体征”“观察腹痛性质变化”。诊疗计划需与诊断逻辑一一对应，禁止出现“完善相关检查”“对症治疗”等笼统表述。

二、严格格式规范管理，夯实基础质量底线

针对眉栏信息不全、术语使用不规范、签名缺失、页码混乱等基础问题，制定标准化操作流程：

1.统一眉栏填写规范。明确住院病历眉栏需包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、入院日期7项内容，门急诊病历眉栏需包含姓名、性别、年龄、就诊日期4项内容。推行电子病历系统自动填充功能（如住院号、科别、床号由系统自动生成），对需手动填写的项目（如年龄）设置校验规则（禁止出现“成”“儿”等模糊表述），未完整填写的病历无法提交。

2.规范医学术语使用。以《临床诊疗指南》《疾病分类与代码（ICD-10）》为依据，建立院级医学术语库，包含疾病名称、手术名称、检查项目、药物名称等标准术语。电子病历系统设置术语自动纠错功能，对非标准术语（如“胃出血”需修正为“上消化道出血”）、简写（如“心梗”需修正为“心肌梗死”）、俗称（如“中风”需修正为“脑卒中”）进行红色标注提醒，强制修改后才能保存。

3.强化签名流程管理。严格执行“谁诊疗、谁签名”原则，住院病历中首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键环节必须由本人手写签名（电子病历需使用数字签名），禁止他人代签或漏签。建立签名追溯制度，电子病历系统自动记录签名时间，对签名时间早于诊疗时间（如手术记录签名时间早于手术结束时间）、同一医师短时间内大量签名（如1小时内签名超过20份）等异常情况自动预警，由质控部门核查处理。

4.规范页码标注规则。住院病历需按“首次病程记录-入院记录-日常病程记录-检查报告-知情同意书”顺序排列，每页标注“第X页/共X页”，入院72小时内完成病历排序及页码标注。电子病历系统自动生成连续页码，禁止随意调整病历顺序或删除已生成页码，确需补充内容的需在原页码后添加附页并标注“续页X”。

三、严格把控时效性要求，保障诊疗过程可追溯

针对入院记录超时、首次病程记录延迟、抢救记录