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急性上消化道出血的诊治与护理

摘要：

急性上消化道出血是临床常见的急危重症，起病急、进展快，严重者可致失血性休克乃至死亡。本文基于《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2023年）》与《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2023年）》核心精神，系统构建了一套集“快速危险分层、紧急复苏、内镜下精准止血、药物联合应用及系统化护理监护”于一体的综合救治体系。内容深度聚焦于Blatchford与Rockall评分系统的临床应用、损伤控制性复苏策略、内镜治疗护理配合及再出血的预警管理，旨在为急诊科、消化内科及ICU护士提供一套标准化、可操作性强的专业实践方案，以提升抢救成功率，改善患者预后。

一、引言：时间就是生命

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等部位引起的急性出血。其年发病率为每十万人中50—150例，病死率高达6%—10%。成功的救治依赖于医疗、护理、内镜三方面的无缝协作，而护士在最初的病情评估、紧急复苏和持续的病情监测中扮演着至关重要的“哨兵”角色。

二、快速评估与危险分层：护理观察的“第一棒”

（一）病情严重程度评估

1.生命体征监测：

持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。心率增快、血压下降是休克代偿期的敏感指标。

观察有无面色苍白、皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长（2秒）、尿量减少（0.5mL/kg/h）等组织低灌注表现。

2.出血量的初步判断：

黑便：提示出血量50—100mL。

呕血：提示胃内积血250mL。

出现休克症状：提示急性失血量超过血容量的20%（约1000mL）。

（二）标准化评分系统的应用

Blatchford评分：

用于评估患者是否需要临床干预（如输血、内镜止血）。评分≥1分提示需要干预，评分越高，风险越大。

Rockall评分：

包含内镜诊断，主要用于评估患者再出血和死亡风险。

护理关联：

护士应熟练掌握这些评分系统，在患者入院初期快速完成评估，为医生决策提供客观、量化的依据，实现资源的最优配置。

三、急性上消化道出血的诊治流程

以下流程图清晰地展示了从接诊到后续管理的完整诊疗与护理路径：

四、系统化护理管理：贯穿始终的守护

（一）紧急复苏期的护理配合

1.体位与气道管理：

取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。对于意识障碍或大量呕血者，立即备好吸痰器，并协助医生进行气管插管。

2.循环支持：

迅速建立静脉通路：立即建立1—2条大口径（16—18G）静脉通路。

液体复苏：快速输注晶体液（平衡盐、生理盐水）及胶体液，并立即交叉配血，准备输血。遵循损伤控制性复苏原则，避免过度复苏。

3.严密监护：持续心电监护，监测生命体征，准确记录24小时出入量，特别是尿量。

（二）内镜检查与治疗的护理配合

术前准备：

向患者及家属解释操作目的，缓解焦虑。

确保静脉通路通畅，备好急救药品（如肾上腺素、生长抑素）。

协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿。

术中配合：

密切观察患者反应及生命体征。

熟悉各种内镜下止血技术（如钛夹、注射、电凝、套扎），准确、迅速地传递器械。

术后护理：

监测有无再出血迹象（如反复呕血、黑便次数增多、肠鸣音活跃）。

告知患者术后禁食水时间，并严格遵守。

（三）药物治疗的精准执行与观察

质子泵抑制剂（PPI）：如埃索美拉唑、奥美拉唑。需首剂静脉推注，后持续泵入，以创造稳定的胃内pH环境，促进血小板聚集和血栓形成。

生长抑素及其类似物（奥曲肽）：用于食管胃底静脉曲张出血。需持续静脉泵入，停药过快易致反跳性出血。

抗菌药物：肝硬化合并出血者，短期使用抗生素可显著降低感染风险与再出血率。

（四）再出血的预警与观察

再出血多发生在首次出血后3—7天内，护士需高度警惕以下信号：

反复呕血或由黑便转为暗红色血便。

肠鸣音活跃。

经充分补液后，循环状态仍不稳定（心率快、血压低）。

血红蛋白、红细胞计数持续下降。

患者出现烦躁、出冷汗、口干等表现。

（五）基础护理与健康教育

休息与饮食：绝对卧床休息，出血停止后遵医嘱从流质、半流质逐步过渡到软食，遵循少食多餐原则。

心理护理：患者常伴有恐惧、焦虑情绪，需给予安慰与支持。

健康指导：告知患者避免服用非甾体抗炎药、过量饮酒。指导识别再出血的早期表现，并定期复诊。

五、总结

急性上消化道出血的救治是一场多学科协作的“生命保卫战”。护士作为团队的核心成员，是病情的第一发现者、紧急复苏的执行者、治疗的协作者和健康的宣教者。通过快速准确的评估、规范高效的配合和细致入微的监护，我们能够为患者构建一道坚实的生命防线，显著提升救治成功率，最终改善患者预后。