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健康社区服务体系构建指南

第一章健康社区服务体系概述

第一节核心概念界定

健康社区服务体系是以社区为基本单元，整合医疗、养老、康复、健康管理等服务资源，为居民提供全周期、全要素、全过程的健康服务网络。其核心内涵包括三个维度：空间维度（覆盖社区物理空间与线上服务平台）、主体维度（医疗机构、社会组织、居民等多方协同）、内容维度（从疾病治疗向健康管理、健康促进延伸）。

与传统社区医疗服务相比，健康社区服务体系强调“主动健康”理念，以居民健康需求为导向，构建“预防-治疗-康复-健康促进”闭环服务模式，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

第二节时代价值与战略意义

落实健康中国战略的基础载体

健康社区是健康中国的“最后一公里”，通过构建覆盖全人群的服务体系，可推动健康政策、健康知识、健康服务落地，助力实现“全民健康”目标。

应对人口老龄化与慢性病高发的必然选择

截至2023年，我国60岁及以上人口占比达19.8%，慢性病患者超3亿人。社区作为老年人与慢性病患者的常住地，需提供就近、便捷的健康服务，降低医疗成本，提升生活质量。

提升基层治理效能的重要抓手

健康社区服务体系整合医疗、养老、民政等资源，推动跨部门协同，可优化社区资源配置，增强居民健康获得感，促进社区和谐稳定。

第二章构建原则与目标框架

第一节基本构建原则

以人为本，需求导向

以居民健康需求为核心，通过问卷调查、焦点小组、大数据分析等方式精准识别不同人群（老年人、儿童、慢性病患者、孕产妇等）的健康需求，提供个性化服务。

主导，多方参与

承担规划、监管、投入等主体责任，同时鼓励医疗机构、社会组织、企业、居民等参与，形成“多元共治”格局。

资源整合，协同高效

打破部门壁垒，整合社区卫生服务中心、养老机构、药店、健身场所等资源，建立“信息互通、资源共享、服务联动”机制。

因地制宜，分类施策

结合城市社区、农村社区、老旧小区、新建社区等不同类型特点，制定差异化服务策略，避免“一刀切”。

第二节总体目标与分阶段目标

总体目标：到2030年，建成“覆盖全面、功能完善、优质高效、持续发展”的健康社区服务体系，实现“小病在社区、大病转医院、康复回社区”的就医格局，居民健康素养水平提升至35%以上，人均预期寿命提高1-2岁。

分阶段目标：

短期（2024-2026年）：完成社区健康需求普查，建立标准化社区卫生服务站/村卫生室，重点人群（老年人、慢性病患者）签约服务覆盖率达80%以上。

中期（2027-2029年）：建成社区健康信息平台，实现医疗、养老、健康管理数据互联互通，居民健康档案动态更新率超95%。

长期（2030年及以后）：形成“预防-治疗-康复-健康促进”全周期服务模式，社区成为居民健康管理的“第一站”。

第三章服务主体体系构建

第一节社区医疗机构：功能定位与能力建设

功能定位

社区医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）是健康社区服务体系的“网底”，承担基本医疗、基本公共卫生、健康管理、双向转诊等职能。

能力建设路径

标准化建设：按照《社区卫生服务中心服务规范》，设置全科诊室、中医诊室、预防保健室、康复理疗室等，配备智能健康监测设备（如动态血压仪、血糖仪）、急救设备（如AED除颤仪）。

人才队伍建设：每万名居民配备3-5名全科医生，其中中医医生占比不低于20%；建立“上级医院专家下沉+社区医生定期培训”机制，每年开展不少于40学时的继续教育。

特色专科打造：结合社区人口结构，发展中医理疗、慢性病管理、康复护理等特色专科，例如针对老年人开设“跌倒预防门诊”，针对儿童开设“生长发育门诊”。

第二节社会组织：多元协同与角色细分

核心角色

社会组织（如志愿者协会、健康促进中心、养老服务机构）作为与居民的“桥梁”，可提供专业化、个性化健康服务，弥补服务的空白。

参与路径

购买服务：通过公开招标，引导社会组织承担老年人助餐助浴、残疾人康复训练、健康科普讲座等服务。

专业化培育：建立社会组织孵化基地，提供场地、资金、培训支持，重点培育健康类社会组织（如糖尿病自我管理小组、孕产妇互助会）。

激励机制：对服务成效显著的社会组织给予表彰，并优先承接项目，例如“星级志愿者”可享受免费体检、优先就诊等权益。

第三节居民自治组织：内生动力培育

组织形式

成立社区健康委员会、楼栋健康小组等自治组织，由居民代表、社区医生、物业人员组成，负责收集健康需求、组织健康活动、监督服务质量。

培育措施

能力培训：定期组织社区健康委员会成员学习健康管理知识、活动策划技巧，提升自治能力。

激励机制：设立“健康家庭”“健康楼栋”评选活动，给予物质奖励（如健身器材、健康体检）和精神奖励（如社区荣誉证书）。

第四节跨部门联动：资源整合机制

建立“卫健牵头、民政协同、医保支持、多部门联动