急性胃溃疡伴有出血的护理个案.docxVIP

急性胃溃疡伴有出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，48岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天，呕血1次”于2025年9月10日08:30入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史20年，每日约10支；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml。无家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，多在餐后1-2小时发作，持续约1-2小时后自行缓解，未予重视。2天前患者因朋友聚会饮酒后出现上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、反酸，当晚解黑色柏油样便2次，总量约400g，成形，无黏液、脓血，未就诊。今日凌晨3时许患者出现呕血1次，为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数10.5×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数220×10?/L；粪常规+潜血：黑色柏油样便，潜血试验（++++）；急诊胃镜示：胃窦部可见一约1.5-×2.0-溃疡，基底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血。急诊以“急性胃溃疡伴出血”收入消化内科病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1009:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数3.0×1012/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积24.5%，血小板计数215×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒；幽门螺杆菌（Hp）检测：尿素呼气试验阳性（DOB值=15.8）。

2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常；心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

3.内镜检查：急诊胃镜（2025-09-1007:30）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖呈咖啡色；胃窦部前壁可见一1.5-×2.0-溃疡，形态不规则，基底覆厚白苔，周围黏膜充血水肿明显，溃疡边缘可见活动性渗血，予内镜下喷洒去甲肾上腺素盐水止血治疗，渗血停止；十二指肠球部及降部未见异常。

（五）病情评估

根据患者临床表现、辅助检查结果，目前评估：患者为急性胃溃疡伴活动性出血，出血量约700ml（黑便400ml+呕血300ml），存在轻度失血性贫血（血红蛋白80g/L），窦性心动过速（心率102次/分），血压轻度下降（95/60mmHg），提示存在血容量不足；幽门螺杆菌感染阳性，为胃溃疡发病重要诱因；患者有长期吸烟、饮酒史，且此次发病与饮酒相关，不良生活习惯是疾病加重的危险因素。目前患者神志清楚，但精神萎靡，需密切监测生命体征、出血量变化，警惕病情x为失血性休克。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与胃溃疡出血导致血容量减少有关

2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、禁食及消化吸收障碍有关

3.疼痛：上腹部疼痛与胃溃疡黏膜受损、胃酸刺激有关

4.焦虑与担心病情预后、呕血黑便等症状引起的恐惧有关

5.知识缺乏与对急性胃溃疡伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关

6.潜在并发症：失血性休克、穿孔、幽门梗阻

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，24小时尿量≥1500ml，血压维持在110-130/70-80mmHg，心率维持在60-80次/分。

2.患者营养状况逐步改善，血红蛋白水平逐渐升高至正常范围（男性120-160g/L），白蛋白水平恢复正常（35-50g/L），体重稳定或略有增加。

3.