胆囊结石伴胆囊炎的完整病历.docx

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2025-11-06 发布于四川
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胆囊结石伴胆囊炎的完整病历

患者张某某，女性，45岁，汉族，已婚，工人，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天，加重1天”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者3天前晚餐进食油炸排骨后约1小时出现右上腹隐痛，初始程度较轻，未予重视。2小时后疼痛逐渐加剧，呈持续性钝痛，伴阵发性加重，疼痛向右侧肩背部放射，无胸痛及左上肢放射痛。同时出现恶心，呕吐胃内容物2次，量约300ml，非喷射性，呕吐后腹痛无缓解。自测体温37.8℃，无寒战，未特殊处理。次日晨起疼痛仍持续，至当地诊所就诊，予“山莨菪碱10mg肌注”后疼痛稍缓解，但4小时后再次加重。今日凌晨2时许，患者因疼痛难以入睡，