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护士临床护理记录书写规范指南

引言

临床护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及护理效果的客观、真实、完整、及时的文字记载，也是医疗文件的核心构成要素之一。规范、高质量的护理记录，对于保障医疗护理质量与安全、维护医患双方合法权益、促进护理学科发展均具有不可替代的重要意义。本指南旨在结合临床实践，为护理人员提供一套系统、实用的护理记录书写规范，以期提升护理文书的整体水平。

一、护理记录书写的基本原则

护理记录的书写应始终遵循以下基本原则，这些原则是确保记录质量的基石：

（一）客观真实性原则

客观与真实是护理记录的生命线。记录内容必须是护士在护理活动中亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，以及患者的主诉。应避免加入个人主观臆断、推测或情感色彩。例如，描述患者疼痛时，应记录患者自述“伤口疼痛，评分X分”，而非“患者看起来很痛”。

（二）准确完整性原则

准确性要求记录的时间、地点、人物、事件、数据（如体温、血压、出入量等）必须精确无误，医学术语使用规范。完整性则意味着记录应包含患者从入院到出院（或转归）整个护理过程中的重要节点，包括评估、诊断、计划、实施、评价等各个环节，确保护理过程的可追溯性。任何遗漏或含糊不清都可能影响后续诊疗决策。

（三）及时规范性原则

护理记录必须在护理行为完成后立即书写，避免事后回忆造成的偏差或遗漏。特别是对于急危重症患者的抢救、病情突变等关键事件，应做到“边抢救边记录”或“抢救后即刻补记”，并注明补记时间。同时，记录应使用规定的书写工具、格式，字迹清晰易辨，签名完整规范。

（四）合法合规性原则

护理记录具有法律效力，是医疗纠纷处理、司法鉴定等的重要依据。因此，记录内容必须符合相关法律法规、部门规章及医疗机构的规章制度要求。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。如确需修改，应在错误处划双线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名，阐述修改理由。

二、护理记录的基本内容与要求

临床护理记录种类繁多，如体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。尽管各类记录侧重点不同，但其核心内容与书写要求具有共通性。

（一）患者基本信息

准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、诊断等信息，确保患者身份的唯一性标识，防止混淆。

（二）护理评估

1.入院评估：应全面系统，包括患者一般状况、生命体征、主诉、现病史、既往史、过敏史、心理社会状况、自理能力、皮肤情况、跌倒/坠床风险、压疮风险等，并根据评估结果制定初步护理计划。

2.动态评估：根据患者病情变化和治疗护理需要进行，重点记录与护理相关的阳性体征、症状变化、实验室及检查结果异常等，并及时调整护理措施。

（三）医嘱执行与护理措施

1.医嘱执行：准确记录执行医嘱的时间、内容、剂量、途径、患者反应及执行者签名。对于临时医嘱，执行后应立即记录；对于长期医嘱，应记录首次执行时间及后续执行情况。

2.护理措施：详细记录为患者实施的各项护理操作，如病情观察、生命体征监测、给药、输液、输血、吸氧、吸痰、导尿、灌肠、伤口护理、管道护理、康复指导、健康教育等。记录应体现“做了什么，怎么做的”。

（四）病情变化与患者反应

1.病情变化：密切观察并记录患者病情变化，尤其是体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、皮肤黏膜、引流液颜色性质量等重要指标的改变。对于突发病情变化，应详细记录发生时间、具体表现、报告医生的时间及医生指示、所采取的应急措施及效果。

2.患者反应：记录患者对治疗、护理措施的耐受情况及主观感受，如用药后有无不良反应、疼痛缓解程度、心理状态变化等。

（五）健康教育与心理护理

记录对患者及家属进行的健康教育内容，如疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、康复训练方法、出院注意事项等，以及患者和家属的理解程度与反馈。同时，关注患者心理状态，记录心理护理的实施与效果。

（六）签名

每项护理记录完成后，执行护士必须签署全名，并注明职称。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师或指导护士审阅并签名。

三、常见护理记录的书写要点

（一）护理记录单（一般患者）

2.记录应体现护理的连续性和动态性，避免简单重复或流水账式记录。

3.对于重要的护理操作、病情变化、特殊检查或治疗前后情况应重点记录。

（二）危重患者护理记录单

1.专人护理，根据病情需要加密记录频次，至少每小时记录一次，病情不稳定时应随时记录。

2.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识状态、出入量（包括输液量、尿量、引流量、呕吐量等）、用药情况、特殊治疗（如机械通气参数、血液净化治疗参数等）、病情变化及抢救经过。

3.记录应精确到分钟，体现抢救及治疗护理的及时性和准确性。

（三）体温单

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