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医疗机构感染控制与防护管理规范

医疗机构作为病患集中、病原体活跃的特殊场所，感染控制与防护管理（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标尺。有效的感控工作，不仅能够显著降低医院感染发生率，保护患者免受额外伤害，更能保障医护人员的职业健康，提升医疗服务的整体效能。本规范旨在为各级医疗机构提供一套系统、实用的感控管理框架与操作指引。

一、总则与核心理念

1.1宗旨与目标

本规范的制定，以“患者安全至上，医护健康为本”为根本宗旨。通过建立健全感控体系，落实各项防控措施，旨在最大限度减少感染风险，预防和控制医院感染暴发，保障医疗安全，提升医疗服务品质。

1.2基本原则

感控工作应遵循以下基本原则：

*预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，早识别、早干预。

*标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

*分级防护，精准施策：根据暴露风险等级和操作类型，采取相应级别的防护措施。

*全员参与，责任共担：感控是医疗机构全体人员的共同责任，需层层落实，人人有责。

*科学循证，持续改进：基于最新的科学证据和实践经验，动态优化感控制度与流程。

1.3适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。所有在医疗机构内从事医疗、护理、医技、行政、后勤等工作的人员，以及进入医疗机构的患者、陪护人员和探视者，均应遵守本规范相关要求。

二、组织管理与职责分工

2.1组织体系建设

医疗机构应建立健全感控管理组织体系，明确决策层、管理层和执行层的职责。通常应设立院级感控管理委员会，由院长或分管副院长担任主任，相关职能科室（如医务、护理、院感、后勤等）负责人及临床科室代表组成。委员会下设感控管理部门（或专职感控人员），负责日常感控工作的组织、协调、监督与指导。临床科室应设立感控小组，由科主任、护士长及感控兼职医师/护士组成，落实本科室的感控具体工作。

2.2职责明确

*医疗机构主要负责人：是本机构感控工作的第一责任人，对感控工作负总责。

*感控管理部门/专职人员：负责制定和完善感控制度与流程、开展全员培训、进行感染监测与风险评估、指导并监督各项措施落实、参与感染暴发的调查与处置等。

*临床科室负责人与感控小组：负责本科室感控制度的执行、对科室人员进行日常培训与督导、监测本科室感染情况、及时上报感染病例和暴发事件、落实整改措施。

*全体医务人员：严格执行感控制度和操作规程，掌握并正确实施各项防护技术，主动参与感控培训，发现问题及时报告。

三、核心技术与措施

3.1手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，必须得到高度重视和严格执行。

*指征掌握：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

*方法正确：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的六步（或七步）洗手法。

*设施保障：在诊疗区域的关键位置（如病房入口、病床旁、治疗车、操作台前）配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂。

3.2标准预防与额外预防

*标准预防：是针对所有患者和所有医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等）、呼吸卫生/咳嗽礼仪、正确处理污染的医疗器械、环境清洁消毒等。其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性。

*额外预防：在标准预防的基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，额外采取的针对性防护措施。应根据疾病的传播途径和患者所处的感染阶段，确定防护级别和措施。

3.3个人防护用品（PPE）的规范使用

医疗机构应根据工作需要，为医务人员配备合格、充足的个人防护用品，并确保其掌握正确的选择和使用方法。

*选择原则：根据暴露风险评估结果选择合适种类和级别的防护用品。

*使用流程：掌握各类防护用品（如口罩、防护服、手套等）的正确穿脱顺序和方法，特别注意穿脱过程中的污染控制。

*废弃物处理：使用后的个人防护用品应按照医疗废物管理要求进行分类处置。

3.4清洁、消毒与灭菌

*医疗器械、器具和物品：根据其危险性分类（高度危险、中度危险、低度危险）和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。严格执行清洗、消毒/灭菌操作规程，确保达到规定的质量标准。

*环境表面清洁与消毒：制定并执行环境清洁消毒制度，明确清洁消毒