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医院电子病历系统使用操作指南

欢迎使用本院电子病历系统。本指南旨在帮助临床医护人员快速掌握系统的基本操作流程，规范病历书写行为，提升工作效率与医疗质量。请在使用前仔细阅读本指南，并结合实际操作进行练习。

一、系统登录与安全规范

系统的安全稳定运行是保障医疗工作正常开展的前提，每位用户均有责任严格遵守相关规定。

1.1登录流程

启动电子病历系统客户端后，在登录界面输入分配的用户名及密码。部分系统可能还需配合动态口令或生物识别进行二次验证，以增强账户安全性。验证通过后，系统将自动加载至主操作界面。

1.2安全注意事项

*账户安全：用户名和密码是进入系统的唯一凭证，严禁转借他人使用。如发现账户异常登录或密码泄露，应立即报告信息科并及时修改密码。

*密码管理：应定期更换密码（建议周期不超过规定时限），密码设置需包含字母、数字及特殊符号，避免使用生日、手机号等易被猜测的字符组合。

*操作安全：离开工作岗位时，务必锁定系统或退出登录，防止非授权人员接触或操作电脑。禁止在公共网络环境下登录系统。

*数据保密：严禁私自拷贝、传播、泄露患者病历信息。所有操作需在授权范围内进行，不得越权访问或修改数据。

二、系统界面概览

熟悉系统界面布局是高效操作的基础。主界面通常包含以下关键区域：

2.1菜单栏/导航栏

位于界面顶部或左侧，包含系统的主要功能模块入口，如“患者管理”、“病历书写”、“医嘱处理”、“检查检验”、“统计查询”等。用户可通过点击相应菜单进入对应功能页面。

2.2患者信息区

通常显示当前选中患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号等，便于用户快速确认患者身份。

2.3病历文书列表区

在患者信息加载后，此区域会列出该患者的所有病历文书类型或已创建的病历记录，如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等，用户可选择进行查看或编辑。

2.4主操作/编辑区

界面中央的主要区域，用于病历内容的录入、编辑、查看，以及各类医疗指令的下达与处理。此区域会根据当前选择的功能模块动态变化。

2.5工具栏

可能位于菜单栏下方或编辑区周围，提供常用操作的快捷按钮，如保存、打印、预览、新建、删除、模板调用、字典查询等，以提高操作效率。

三、核心功能操作流程

3.1患者管理与选择

1.患者查找：通过“患者管理”模块，可通过输入患者姓名、住院号/门诊号等关键信息进行精确查找，或通过科室、病区、入院日期等条件进行筛选查找。

2.患者选择：在查找结果列表中，双击目标患者姓名，即可将该患者设为当前操作患者，系统会加载其相关信息及病历文书。

3.患者切换：在接诊多名患者时，可通过“患者列表”窗口快速切换当前操作患者。

3.2病历创建与编辑

这是电子病历系统的核心功能，规范、准确、及时地完成病历书写是医疗工作的基本要求。

3.2.1新建病历文书

1.在当前患者界面下，进入“病历书写”模块。

2.从病历文书列表中，选择需要创建的文书类型（如“入院记录”、“首次病程记录”、“日常病程记录”等）。

3.点击“新建”按钮，系统通常会提供相应的病历模板（如结构化模板或半结构化模板）。

4.根据模板提示及患者实际情况，逐项填写或选择相应内容。

3.2.2病历内容录入

*结构化录入：对于模板中提供的下拉选项、勾选框等结构化元素，直接选择即可。这有助于规范数据录入，便于后续统计分析。

*自由文本录入：对于需要详细描述的内容（如主诉、现病史、体格检查阳性体征等），在指定的文本框内进行键盘输入。注意使用规范的医学术语，语句通顺，字迹（此处指录入文字）清晰可辨。

*模板调用与修改：系统通常内置多种常用病历模板，也支持用户自定义模板。调用模板后，务必根据患者具体情况进行修改和补充，严禁直接套用模板而不做任何修改。

*辅助工具：善用系统提供的词库、短语库、检查检验结果导入、体征录入工具等，可有效提高录入效率和准确性。例如，可直接引用患者的检验报告结果，避免手动抄写错误。

3.2.3医嘱录入与执行（部分系统整合）

1.在患者界面下，进入“医嘱处理”模块。

2.选择“新开医嘱”，根据患者病情需要，从药品库、检查项目库、治疗项目库中选择相应项目。

3.准确填写医嘱内容、剂量、用法、频次、起止时间等关键信息。

4.提交医嘱前仔细核对，确认无误后提交。提交后，医嘱将流转至药房或相关执行科室。

5.对于护士站执行的医嘱，医生可在系统中查看其执行状态。

3.2.4检查检验申请与结果查看

1.申请：在“检查检验”模块，选择相应的检查项目（如血常规、胸片、CT等），填写申请目的、临床诊断等信息后提交。申请单将直接发送至相应医技科室。

2.结果查看：检查检验完成后，医生可在系统内直接调阅患