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安全卫生检查（月度）记录表（后勤、公共区域）
***小学时间：年月
检查部位
检查内容
校园监控
门卫
库房
水房
卫生间
车棚
1、电源
2、电器
3、火源（废旧纸张）
4、暖气
5、窗户
6、门锁
7、消防设施
8、排污设施
9、供电设施
10、卫生
11、地面
12、屋顶
13、墙壁
14、通道
检查小组成员签字(务必本人签名，否则责任自负)：_________________________________________________
组长签字(所查出问题的整改工作，由组长按照部门职能分工对口协调落实)：____________
主管校长审核签字)：___________________
年月日
安全卫生检查（月度）记录表（教学区域）
***小学时间：年月
检查部位
检查内容
教学楼教室
平房
1、电源
2、电脑柜
3、电子白板
4、投影机
5、桌凳
6、讲台
7、暖气
8、窗户
9、门锁
10、卫生柜
11、储物柜
12、地面
13、屋顶
14、通道
15、楼梯
16、屋顶灯具
检查小组成员签字(务必本人签名，否则责任自负)：__________________________________________________________________________________________
组长签字(所查出问题的整改工作，由组长按照部门职能分工对口协调落实)：_____________
主管校长审核签字：___________________年月日
安全卫生检查（月度）记录表（教辅区域）
***小学时间：年月
检查部位
检查内容
实验室
图书室
信息技术室1
体育器材室
保健室
数学器材室
音乐室
综合实践室
美术室
1、电源
2、电器
3、水源
4、火源（废旧纸张）
5、暖气
6、窗户
7、门锁
8、仪器器材
9、消防设施
10、地面
11、墙壁
12、屋顶
13、灯具
14、通道
检查小组成员签字(务必本人签名，否则责任自负)：__________________________________________________________________________________________
组长签字(所查出问题的整改工作，由组长按照部门职能分工对口协调落实)：_____________
主管校长审核签字___________________年月日
安全卫生检查（月度）记录表（文体区域）
***小学时间：年月
检查部位
检查内容
篮球场地
田径场地
羽毛球场
乒乓球场地
器械场地
音乐室
体育室
休闲场地
1、电源
2、电器
3、水源
4、火源（废旧纸张）
5、暖气
6、窗户
7、门锁
8、桌椅
9、消防设施
10、器材设施
11、卫生设施
12、地面
13、屋顶
13、墙壁
14、通道
检查小组成员签字(务必本人签名，否则责任自负)：__________________________________________________________________________________________
组长签字(所查出问题的整改工作，由组长按照部门职能分工对口协调落实)：_____________
主管校长审核签字：___________________年月日
安全卫生检查（月度）记录表（行政区域）
***小学时间：年月
检查部位
检查内容
大队部
校长室
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