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宫颈手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

初步诊断：________（如宫颈高级别鳞状上皮内病变CINⅡ-Ⅲ级/宫颈原位腺癌/宫颈早期浸润癌待排等）

一、拟施手术名称及方式

根据您的病情及术前评估，经科室讨论，拟为您实施“宫颈环形电切术（LEEP术）”（或根据实际术式调整为“宫颈冷刀锥切术”“宫颈切除术”等）。具体手术方式将根据术中快速病理结果及实际情况调整，必要时可能扩大手术范围（如转为子宫颈扩大锥切术或子宫切除术），最终以手术记录为准。

二、手术目的

本次手术的主要目的为：

1.明确诊断：通过完整切除宫颈病变组织进行病理学检查，明确病变性质、范围及浸润深度（如是否存在早期宫颈癌、病变是否突破基底膜等），为后续治疗方案提供依据；

2.治疗病变：切除宫颈高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ-Ⅲ）、宫颈原位腺癌等癌前病变或微小浸润癌，降低宫颈癌发生风险；

3.控制病灶：对于已明确的宫颈局部病灶（如合并HPV持续感染、病灶范围广或药物/物理治疗无效者），通过手术完整清除病灶，减少复发可能。

三、手术风险及可能出现的并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循诊疗规范并采取必要预防措施，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）术中风险及并发症

1.出血：宫颈组织血供丰富，术中可能因病灶位置深、血管损伤或凝血功能异常导致出血（出血量可能超过200ml）。若出血无法通过电凝、缝合等方式控制，可能需改行宫颈填塞、子宫动脉阻断或紧急子宫切除术；

2.邻近器官损伤：宫颈与膀胱、直肠相邻，手术可能因解剖变异、病灶侵犯或操作误差导致膀胱、直肠或输尿管损伤（概率约0.1%-0.5%），表现为术中尿液漏出、肠内容物溢出或术后血尿、腹痛等，需立即修补或转泌尿外科、胃肠外科处理；

3.麻醉相关风险（如选择椎管内麻醉或全身麻醉）：可能出现麻醉药物过敏、低血压、心律失常、呼吸抑制等，需麻醉医师紧急处理；

4.切除范围不足或过度：受病灶边界不清、术中视野限制等因素影响，可能存在病变组织残留（需术后补充治疗）或正常组织过度切除（可能增加术后宫颈机能不全风险）。

（二）术后近期风险及并发症（术后1-30天）

1.创面出血：术后1-2周为脱痂期，可能因活动过度、便秘或创面感染导致出血（表现为阴道出血量超过月经量，或伴血块），需急诊就医行填塞、电凝止血或缝合；

2.感染：术后宫颈创面暴露于阴道环境，若个人卫生不佳、过早性生活或合并阴道炎未控制，可能出现创面感染（表现为发热、阴道脓性分泌物、下腹疼痛），需抗感染治疗，严重者可能引发盆腔炎；

3.宫颈管粘连/狭窄：术后创面愈合过程中可能形成瘢痕，导致宫颈管部分或完全粘连（发生率约2%-5%），表现为月经排出不畅、周期性腹痛或闭经，需行宫颈扩张术或宫腔镜下粘连分离；

4.创面愈合不良：因糖尿病、贫血、免疫抑制状态或局部血供差，可能出现创面延迟愈合（超过6周未愈），需局部用药、物理治疗或再次手术；

5.尿潴留：术后因疼痛、麻醉影响或宫颈水肿压迫尿道，可能出现排尿困难，需临时导尿或药物辅助。

（三）术后远期风险及并发症（术后30天以上）

1.宫颈机能不全：宫颈组织切除过多可能导致宫颈结构薄弱，妊娠后可能出现宫颈缩短、扩张，增加中晚期流产（妊娠14-28周）或早产（妊娠28-37周）风险（发生率约5%-15%），需孕期密切监测宫颈长度，必要时行宫颈环扎术；

2.妊娠相关问题：即使未发生宫颈机能不全，术后宫颈瘢痕可能影响精子通过（降低自然受孕率），或导致分娩时宫颈扩张困难（需剖宫产概率增加）；

3.病变复发或进展：约5%-10%患者术后可能因病灶残留、HPV持续感染或新发感染出现病变复发（表现为TCT异常、HPV阳性或阴道镜下新发病灶），需定期随访，部分需再次手术或其他治疗；

4.心理及生活质量影响：部分患者可能因手术创伤、对生育的担忧或性心理变化出现焦虑、抑郁等情绪，需必要的心理支持。

四、替代治疗方案及利弊

除本次手术外，您可选择以下替代方案，但需充分了解其局限性：

1.定期随访观察：适用于病灶微小、年龄较大（如绝经后）或合并严重基础疾病无法耐受手术者。需每3-6个月行TCT+HPV联合检测及阴道镜检查，若随访中发现病变进展（如CINⅡ升级为CINⅢ或出现浸润癌特征），仍需手术治疗。但随访期间存在病灶持续进展、延误治疗的风险；

2.药物治疗：如局部使用干扰素、抗HPV生物蛋白敷料等，主要用于辅助清除HPV感染，但对已形成的高级别病