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混合痔住院病历范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复便血伴肿物脱出[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]前无明显诱因出现便血，为便后滴血，色鲜红，量不多，可自行停止，伴肛门肿物脱出，初期肿物可自行回纳，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，每因饮酒、进食辛辣食物、劳累后加重。近[X]天来，患者便血症状加重，呈喷射状出血，每次量约[X]ml，肿物脱出不能回纳，伴肛门坠胀、疼痛，行走及坐卧不安，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大便干结，小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具体情况][X]两/日。饮食偏嗜辛辣，生活不规律，经常熬夜。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.肛门直肠检查

视诊：肛门外观欠平整，可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂、渗血，部分有血栓形成，触痛明显。

指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出无血染。

肛门镜检查：齿线上下均可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血、糜烂，部分可见血栓形成，诊断为混合痔（环状）。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

2.心电图

正常心电图。

3.胸部X线片

心肺未见明显异常。

十、初步诊断

混合痔（环状）

十一、诊断依据

1.患者有反复便血伴肿物脱出[X]年的病史，近[X]天症状加重。

2.肛门直肠检查可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂、渗血，部分有血栓形成，触痛明显。

3.肛门镜检查提示齿线上下均可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血、糜烂，部分可见血栓形成。

十二、鉴别诊断

1.直肠息肉

直肠息肉也可出现便血及肿物脱出，但直肠息肉多为单个，质地较软，表面光滑，一般无疼痛，通过直肠指诊及肛门镜检查可鉴别。

2.直肠癌

直肠癌早期可出现便血，易与混合痔混淆，但直肠癌便血多为暗红色，常伴有黏液，大便习惯改变，如便秘与腹泻交替出现，直肠指诊可触及质硬、固定的肿物，表面不光滑，结合直肠镜检查及病理活检可明确诊断。

3.肛裂

肛裂也有便血及肛门疼痛，但肛裂的便血为少量鲜血，多在排便时出现，伴有周期性疼痛，即排便时疼痛，便后数分钟缓解，随后再次剧痛，持续数小时，肛门视诊可见肛管皮肤裂伤，而混合痔一般无典型的周期性疼痛，可与之鉴别。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

（1）饮食调整：嘱患者清淡饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免饮酒及进食辛辣食物。

（2）坐浴：用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，每次15-20分钟，以清洁肛门，促进局部血液循环，减轻疼痛。

（3）心理护理