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腹腔积液病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

发现腹部膨隆伴腹胀[X]月。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因下出现腹部膨隆，自觉腹胀，呈持续性，程度较轻，不伴腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等不适，未予重视及诊治。此后腹部膨隆及腹胀逐渐加重，进食后明显，偶伴有轻度气短，平卧时感腹部坠胀不适，无夜间阵发性呼吸困难。近[具体时长]来，患者自觉腹胀较前明显加剧，腹部膨隆愈发显著，遂至我院就诊。自起病以来，患者精神一般，食欲减退，睡眠尚可，小便量较前减少，每日约[X]ml，大便尚正常，体重近[X]月增加约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部膨隆呈蛙腹状，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝上界位于右锁骨中线第[X]肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

2.尿常规

-尿比重：[X]

-尿蛋白：[结果]

-尿潜血：[结果]

-尿糖：[结果]

3.粪便常规

外观正常，镜检未见异常，潜血试验阴性。

4.生化检查

-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L。

-肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

-血糖：空腹血糖[X]mmol/L。

-电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

5.凝血功能

凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。

6.肿瘤标志物

甲胎蛋白（AFP）[X]ng/ml，癌胚抗原（CEA）[X]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[X]U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）[X]U/ml。

7.乙肝两对半

乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（抗-HBs）[结果]，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）[结果]，乙肝核心抗体（抗-HBc）[结果]。

8.丙肝抗体

阴性。

9.腹水检查

-外观：[颜色、性状]

-比重：[X]

-蛋白定量：