医院医疗质量管理与考核细则.docxVIP

医院医疗质量管理与考核细则

医疗质量管理目标

1.医疗技术水平不断提高，诊断符合率达到95%以上，治愈好转率达到90%以上。

2.医疗安全得到有效保障，医疗事故发生率控制在0.1%以内，医疗纠纷投诉处理满意率达到90%以上。

3.医疗服务流程持续优化，平均住院日控制在合理范围内，门诊患者平均等候时间不超过30分钟。

4.病历书写质量显著提升，甲级病历率达到98%以上，杜绝丙级病历。

医疗质量管理组织与职责

1.医院设立医疗质量管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括各临床、医技科室负责人及相关职能部门负责人。委员会负责制定医院医疗质量管理目标、计划和措施，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.各临床、医技科室设立质量管理小组，由科室主任任组长，成员包括医疗骨干和护士代表。小组负责制定本科室医疗质量管理工作计划和措施，组织实施医疗质量控制活动，定期对本科室医疗质量进行检查和分析，及时发现和解决存在的问题。

3.医务科作为医院医疗质量管理的职能部门，负责组织实施医院医疗质量管理工作，制定医疗质量管理规章制度和考核标准，对各科室医疗质量进行监督检查和考核评价，协调解决医疗质量管理中的具体问题。

医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。对诊断明确的患者应积极治疗；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或收入院进一步检查治疗。严禁推诿患者。

2.三级医师查房制度

科主任、主任医师或副主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对患者病情变化的分析、诊断、治疗方案的制定和调整等。上级医师查房时，下级医师应详细汇报患者的病情和诊疗情况，并认真记录上级医师的指示。

3.疑难病例讨论制度

对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关人员参加。讨论内容包括患者的病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断和鉴别诊断、治疗方案等。讨论结束后，应形成书面记录，并存入病历。

4.会诊制度

院内会诊：患者病情需要其他科室协助诊断和治疗时，应及时申请会诊。会诊医师应在接到会诊通知后24小时内完成会诊，并在会诊单上详细记录会诊意见。急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达现场。

院外会诊：对本院难以诊治的疑难病例，可邀请院外专家会诊。邀请院外专家会诊需经科主任同意，医务科批准，并提前与被邀请专家联系，确定会诊时间和方式。会诊结束后，应将会诊意见记录在病历中。

5.危重患者抢救制度

对危重患者应立即组织抢救，成立以科主任或值班医师为首的抢救小组，制定抢救方案，全力以赴进行抢救。抢救过程中，应严密观察患者的病情变化，及时调整抢救措施。抢救结束后，应及时记录抢救过程和患者的病情变化。

6.手术分级管理制度

根据手术的难易程度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级。手术医师应根据其技术水平和手术权限开展手术。开展新手术或高风险手术前，应进行充分的论证和准备，并报医务科批准。

7.术前讨论制度

对重大、疑难、新开展的手术，术前必须进行讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施等。讨论结束后，应形成书面记录，并存入病历。

8.死亡病例讨论制度

患者死亡后，应在一周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、治疗过程、死亡原因、经验教训等。讨论结束后，应形成书面记录，并存入病历。

9.查对制度

在医疗活动中，必须严格执行查对制度，确保医疗安全。包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对、标本查对等。查对时应认真仔细，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、床号等。

10.病历书写制度

病历是医疗活动的真实记录，应按照《病历书写基本规范》的要求认真书写。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写过程中应避免涂改、伪造、隐匿等行为。

11.医疗技术准入制度

医院开展的医疗技术应符合国家有关规定和医院的实际情况。开展新的医疗技术前，应进行充分的论证和评估，并报上级卫生行政部门批准。未经批准，不得擅自开展医疗技术。

12.临床用血管理制度

严格执行《临床输血技术规范》，合理用血，确保临床用血安全。输血前应进行血型鉴定、交叉配血试验等检