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家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（单选）：

1.您的性别：

A.男B.女

2.您的年龄：

A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-65岁E.65岁以上

3.您的户籍类型：

A.城镇户籍B.农村户籍

4.您的文化程度：

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

5.您的家庭住址（具体到社区/村）：__________

6.您的家庭常住人口数量：

A.1-2人B.3-4人C.5人及以上

7.您或家人是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）：

A.是（请注明：__________）B.否

二、家庭医生签约服务知晓情况

8.您是否听说过“家庭医生签约服务”？

A.完全没听说过B.听说过但不清楚具体内容C.了解基本内容D.非常清楚具体内容

9.您首次了解家庭医生签约服务的渠道是（可多选）：

A.社区/村卫生室宣传（海报、讲座等）B.乡镇卫生院/社区卫生服务中心告知C.村（居）委会工作人员通知D.电视/广播/网络等媒体E.亲友推荐F.其他：__________

10.您是否知道家庭医生签约服务是政府主导的基本公共卫生服务项目？

A.不知道B.知道但不确定C.知道且明确

11.您是否了解家庭医生签约的基本流程（如签约地点、所需材料、签约周期等）？

A.完全不了解B.部分了解C.完全了解

12.您是否知道家庭医生签约服务的主要对象（如老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群）？

A.不知道B.知道部分人群C.知道全部重点人群

三、家庭医生签约服务内容认知

13.您认为家庭医生团队可以提供以下哪些服务（可多选）？

A.建立/更新个人及家庭健康档案B.常见病、多发病的初步诊疗C.高血压、糖尿病等慢性病的定期随访管理D.健康生活方式指导（如饮食、运动建议）E.上级医院专家号预约或转诊服务F.疫苗接种提醒及指导G.中医体质辨识及中医保健服务H.孕产妇、0-6岁儿童健康管理I.其他（请注明）：__________

14.您是否知道签约后可享受的免费服务项目（如部分检查、健康评估等）？

A.不知道B.知道部分C.知道全部

15.您是否了解家庭医生签约的权利与义务（如医生需定期随访、居民需配合健康管理等）？

A.不了解B.部分了解C.完全了解

四、家庭医生签约意愿与行为

16.您目前是否已与家庭医生团队签约？

A.已签约（签约时间：____年____月）B.未签约

17.（若已签约）您选择签约的主要原因是（可多选）：

A.社区宣传引导B.自身或家人有健康管理需求（如慢性病、老年人照护）C.亲友推荐效果好D.签约后可享受便利服务（如优先就诊、转诊）E.政府补贴或优惠政策吸引F.其他：__________

18.（若未签约）您未签约的主要原因是（可多选）：

A.从未听说过该服务B.不了解服务内容和好处C.不信任家庭医生的专业能力D.认为自身健康状况良好，不需要E.签约流程复杂F.担心个人健康信息泄露G.其他：__________

五、签约服务体验与满意度评价（已签约者填写）

19.您签约的家庭医生团队主要由哪些人员组成（可多选）？

A.全科医生B.护士C.公卫医师D.中医师E.其他（请注明）：__________

20.家庭医生团队为您提供服务的主要方式是（可多选）：

A.上门服务B.电话/微信随访C.门诊接诊D.健康讲座/培训E.其他：__________

21.家庭医生团队为您提供上门服务的频率是：

A.从未B.1次/年C.2-3次/年D.4次及以上

22.家庭医生团队通过电话/微信与您联系的频率是：

A.从未B.1-2次/季度C.1次/月D.2次及以上/月

23.您需要健康咨询或服务时，联系家庭医生的响应时间是：

A.当天内B.1-2天C.3天及以上D.从未成功联系过

24.您对家庭医生团队的专业能力（如疾病诊断、健康指导准确性）的评价是：

A.非常满意B.满