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2025年医疗安全(不良)事件分析报告(2篇)

2025年医疗安全（不良）事件分析报告

一、引言

医疗安全（不良）事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至威胁患者的生命安全。对医疗安全（不良）事件进行分析，有助于发现医疗过程中的潜在风险，采取针对性的措施加以改进，从而提高医疗质量，保障患者安全。本报告对2025年我院发生的医疗安全（不良）事件进行了全面分析。

二、事件收集与统计方法

1.收集途径

建立了多种医疗安全（不良）事件报告途径，包括医护人员主动报告、患者及家属反馈、科室内部讨论发现、质量控制部门监测等。

设立了专门的医疗安全（不良）事件报告系统，医护人员可以通过医院内部网络随时在线提交报告。

2.统计方法

对收集到的医疗安全（不良）事件按照事件类型、发生科室、严重程度等进行分类统计。

采用描述性统计分析方法，计算各类事件的发生频率、构成比等指标。

三、事件基本情况

1.事件发生数量

2025年全年共收集到医疗安全（不良）事件[X]例，较2024年的[X]例增加了[X]%。这可能与医院加强了对医疗安全（不良）事件的宣传教育，提高了医护人员的报告意识有关。

2.事件类型分布

用药错误事件：共发生[X]例，占总事件数的[X]%。主要表现为药品剂量错误、用药时间错误、药物配伍禁忌等。例如，某科室护士在给患者用药时，未仔细核对医嘱，将一种药物的剂量误加了一倍，幸好及时发现并采取了相应措施，未对患者造成严重后果。

跌倒/坠床事件：发生[X]例，占[X]%。多发生在老年患者、行动不便患者及意识不清患者中。部分原因是病房地面湿滑、没有安装防护设施、护理人员巡视不及时等。如一位老年患者在夜间自行起床去卫生间时，因地面有水渍滑倒，导致髋部骨折。

输血不良反应事件：有[X]例，占[X]%。主要是患者在输血过程中出现发热、皮疹、呼吸困难等不良反应。可能与血型鉴定错误、血液制品质量问题、患者自身特殊体质等因素有关。

手术相关事件：包括手术部位错误、手术器械遗留等，共[X]例，占[X]%。虽然此类事件发生数量相对较少，但后果较为严重。例如，某台手术中，手术医生误将患者的右侧肾脏当作左侧肾脏进行了部分切除，给患者带来了极大的痛苦和不良影响。

医院感染事件：发生[X]例，占[X]%。主要发生在重症监护室、手术室、血液透析室等重点科室，与消毒隔离措施不到位、医务人员手卫生不规范等因素有关。

3.事件发生科室分布

内科系统发生事件[X]例，占总事件数的[X]%，其中呼吸内科、心血管内科事件发生较多。这可能与内科患者病情复杂、用药种类多有关。

外科系统发生[X]例，占[X]%，尤其是骨科、普外科手术量大，手术相关事件相对较多。

急诊科发生[X]例，占[X]%。由于急诊科患者病情急、流量大，容易在紧急救治过程中出现一些失误。

重症监护室发生[X]例，占[X]%。该科室患者病情危重，需要密切监护和大量的医疗操作，稍有不慎就可能引发不良事件。

四、事件严重程度分析

1.根据事件后果分类

警告事件：即非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件，共发生[X]例。如上述手术部位错误事件，给患者造成了严重的身体伤害和心理创伤，属于警告事件。

不良后果事件：指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害的事件，发生[X]例。例如，输血不良反应导致患者出现发热、皮疹等症状，经过治疗后症状缓解，但仍对患者身体造成了一定的损害。

未造成后果事件：指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件，有[X]例。如护士拿错了药物，但在未给患者使用前就发现并纠正了错误。

隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实的事件，共[X]例。比如，在手术前核对患者信息时，发现手术申请单上的患者姓名与实际患者不符，避免了手术错误的发生。

2.严重程度与事件类型的关系

手术相关事件和输血不良反应事件中，不良后果事件和警告事件的比例相对较高。而跌倒/坠床事件和用药错误事件中，未造成后果事件和隐患事件的比例较大。这提示我们，对于手术和输血等高风险操作，需要更加严格的质量控制和安全管理措施。

五、事件原因分析

1.人员因素

医护人员专业知识不足：部分年轻医护人员对一些复杂疾病的诊断和治疗掌握不够熟练，对新的药物和技术了解不全面。例如，在处理一些罕见病患者时，由于缺乏相关经验和知识，导致诊断延误和治疗不当。

责任心不强：个别医护人员工作态度不认真，在执行医嘱、进行操作时不严格遵守规章制度和操作规程。如在输血前未严格核对血型和交叉配血结果，就进行输血操作，增加了输血不良反应的发生风险。

沟通不畅：医护之间、医患之间沟通不及时、不充