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急性胃空肠溃疡伴有穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，52岁，因“上腹部剧烈疼痛6小时，加重2小时”于2025年9月10日15:30急诊入院。患者既往有“胃溃瘍”病史8年，未规律服药治疗，平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史30年，每日约20支，饮酒史25年，每日饮用白酒约150ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，2小时前疼痛逐渐蔓延至全腹，呈持续性胀痛，伴发热，自测体温38.5℃，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶520U/L；腹部立位X线片示：膈下游离气体；腹部CT示：胃窦部壁增厚，浆膜面模糊，腹腔内见游离气体及液体密度影，考虑胃溃瘍穿孔。急诊以“急性胃溃瘍穿孔”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫屈膝卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以右上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-1016:00）：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，电解质：血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-09-1015:40）：双侧膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。腹部CT（2025-09-1016:10）：胃窦部前壁见一约0.8-×1.0-穿孔灶，周围脂肪间隙模糊，腹腔内见多发游离气体影及少量液体密度影，肝肾隐窝、脾肾隐窝可见液性密度灶，提示腹腔积液。

3.其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图。

（五）入院诊断

1.急性胃空肠溃疡伴有穿孔（胃窦部）

2.急性弥漫性腹膜炎

3.低钾血症

4.代谢性酸中毒

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胃穿孔后胃肠内容物刺激腹膜及手术创伤有关。

2.体液不足：与呕吐、腹腔内渗出、禁食禁饮有关。

3.有感染的危险：与腹腔内感染、手术切口感染、留置引流管有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤消耗有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术后康复及饮食注意事项。

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、强迫体位有关。

8.潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠粘连、肺部感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，电解质紊乱纠正，尿量维持在30ml/h以上。

3.患者感染得到有效预防和控制，体温恢复正常，血常规及炎症指标降至正常范围，手术切口愈合良好，无红肿、渗液。

4.患者营养状况逐步改善，术后能逐步恢复正常饮食，体重稳定或略有增加。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复及饮食注意事项。

7.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

8.患者无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。

（三）护理措施制定原则

以患者为中心，围绕患者的护理诊断和护理目标，结合疾病的病理生理特点及手术治疗要求，实施全面、系统、个性化的护理措施。密切观察病情变化，及时发现并处理问题，注重