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急性下壁侧壁正后壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；否认糖尿病、高脂血症病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨下段后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，感胸闷、大汗淋漓、恶心，无呕吐，无呼吸困难。自行休息并舌下含服“硝酸甘油0.5mg”2次，疼痛无明显缓解，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Myo）156ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.8ng/mL；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s；肾功能、电解质未见明显异常。急诊以“急性下壁侧壁正后壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（14:50）示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V7-V9导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，提示急性下壁侧壁正后壁心肌梗死；16:30复查心电图示上述抬高导联ST段较前回落0.1-0.15mV。

2.心肌酶谱：入院时（14:40）CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），Myo156ng/mL（参考值0-70ng/mL），cTnⅠ0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；入院后6小时（20:40）复查：CK-MB125U/L，Myo380ng/mL，cTnⅠ12.5ng/mL；入院后12小时（次日2:40）复查：CK-MB210U/L，Myo250ng/mL，cTnⅠ20.3ng/mL；入院后24小时（次日14:40）复查：CK-MB150U/L，Myo80ng/mL，cTnⅠ15.8ng/mL。

3.心脏超声：入院后第2天（6月11日）行心脏超声检查示：左心室下壁、侧壁及正后壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）48%，左心房内径38mm，左心室内径52mm，右心腔大小正常，各瓣膜形态及功能未见明显异常，未见心包积液。

4.血常规：入院时白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%）；入院后第2天复查白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%。

5.凝血功能：入院时PT11.5s（参考值11-13s），INR1.05（参考值0.8-1.2），APTT35s（参考值25-35s）；入院后使用抗凝药物后，每日复查凝血功能，INR维持在2.0-2.5之间。

6.血脂：入院后第2天查血脂示：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

7.肝肾功能、电解质：入院时及住院期间多次复查均未见明显异常。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现、心电图及心肌酶谱结果，明确诊断为急性下壁侧壁正后壁心肌梗死（STEMI）。采用TIMI风险评分评估患者风险，患者存在年龄＞55岁、心肌梗死史（无）、心绞痛（无）、糖尿病（无）、高血压（有）、心力衰竭（无）、心率＞100次/分（无）、收缩压＜100mmHg（无）、体重＜67kg（无）、既往阿司匹林使用史（无）、ST段抬高（有）、心肌酶升高（有）等因素，TIMI风险评分为3分，属于中高危患者，存在发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的风险。

二、护理计划与目标

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