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急性右心室心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时伴呼吸困难”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病家族史，有30年吸烟史，平均每日20支，未戒烟。

（二）病史采集

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、气短、大汗淋漓，疼痛放射至右肩部，无恶心呕吐。自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服后症状无缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊途中患者出现轻度意识模糊，呼吸急促，测血压85/55mmHg，心率110次/分。

（三）入院查体

T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率115次/分，律齐，P?＞A?，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下2-，质软，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时心电图示窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V?R、V?R导联ST段抬高0.15-0.2mV，T波倒置，提示下壁合并右心室心肌梗死。

2.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（参考值120-250U/L）。入院后2小时复查心肌酶谱：CK650U/L，CK-MB82U/L，cTnI5.2ng/mL，呈进行性升高。

3.血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：血糖11.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），肝功能未见明显异常。

5.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.心脏超声：右心室扩大（右室舒张末期内径35mm，参考值＜25mm），右室壁运动减弱，左心室舒张末期内径50mm，左室射血分数55%，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压35mmHg（参考值＜30mmHg）。

7.胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影略增大，主动脉壁钙化。

（五）病情评估

患者入院后根据病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为“急性下壁合并右心室心肌梗死，心源性休克（早期），高血压病2级（很高危组），2型糖尿病”。患者目前存在的主要问题包括：①心肌缺血缺氧：持续性胸痛提示心肌细胞持续坏死，需紧急再灌注治疗；②心功能不全：右心室梗死导致右心功能衰竭，出现颈静脉怒张、肝大、低血压等表现；③呼吸功能障碍：呼吸困难、SpO?降低，与心功能不全导致的肺循环淤血及缺氧有关；④血糖异常：应激状态下血糖升高，不利于心肌细胞修复；⑤潜在并发症：如心律失常、心力衰竭加重、肾功能衰竭、肺部感染等。

二、护理计划与目标

（一）短期护理目标（入院24小时内）

1.患者胸痛症状缓解或消失，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

2.生命体征趋于稳定：血压维持在90-110/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，呼吸20-24次/分，SpO?≥95%（吸氧状态下）。

3.右心功能不全症状改善：颈静脉怒张减轻，肝肋下缩小至1-以内，无新发呼吸困难。

4.血糖控制在7-10mmol/L，避免低血糖发生。

5.未发生严重心律失常、急性肾功能衰竭等并发症。

（二）中期护理目标（入院1-7天）

1.患者心肌酶谱逐渐恢