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鼻炎门诊病历

患者姓名：李××性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315089

主诉：反复鼻塞伴清水样涕、阵发性喷嚏3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现鼻塞，呈双侧交替性，遇冷空气、尘螨或刺激性气味后加重，伴清水样鼻涕、阵发性喷嚏（每次连续3-5个），偶感鼻痒，无明显头痛、发热或嗅觉减退。症状多在春秋季发作，持续约2-3周，自行使用“盐酸羟甲唑啉滴鼻液”（具体品牌不详）后鼻塞缓解，但停药1-2天症状复发，未系统诊治。近1年鼻塞逐渐转为持续性，白天活动时减轻，夜间平卧时加重，需交替侧卧位改善通气；清水样涕量增多，每日需用纸巾10-15张，偶有鼻后滴漏感，伴间断嗅觉减退（以闻花香、食物香味为主）。1周前因家中打扫卫生（整理旧衣物、被褥）后症状骤重，鼻塞呈双侧完全性，需张口呼吸，夜间睡眠中断3-4次；喷嚏频繁（每次8-10个），清水涕呈“滴漏状”，伴鼻痒难忍（以双侧鼻前庭及鼻中隔前端为主）、眼痒（双眼内眦部），无咽痛、咳嗽或胸闷。自行使用“氯雷他定片”（10mg/日，连续3天），喷嚏、鼻痒稍缓解，但鼻塞无改善；继续使用“盐酸羟甲唑啉滴鼻液”（每日3次，连续5天），用药后鼻塞缓解约2小时，随后反跳性加重，遂来就诊。自发病以来，精神、食欲可，睡眠受影响（日均睡眠5-6小时），二便正常，体重无明显变化。

既往史：5岁时诊断“特应性皮炎”（颜面部、四肢伸侧皮疹，伴瘙痒，未系统治疗，12岁后未再发作）；否认哮喘、慢性支气管炎、高血压、糖尿病等病史；否认手术、外伤史；否认食物过敏史；2年前因“上呼吸道感染”曾口服“阿莫西林胶囊”（无过敏反应）。

个人史：生于本地，长期居住于老城区居民楼（楼层2楼，室内通风一般，卧室铺地毯）；职业为小学教师，日常接触粉笔粉尘；无吸烟、饮酒史；2年前家中养1只布偶猫（现仍饲养）；否认吸毒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月8日，经量、颜色正常，无痛经。

家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史（具体治疗不详）；父亲体健；弟弟体健；否认其他遗传及传染性疾病家族史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；神志清，精神稍倦，自动体位，查体合作。

-头面部：双侧下睑轻度水肿（“变应性黑眼圈”），结膜轻度充血，无异常分泌物；外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红肿，可见抓痕；双侧鼻背无压痛。

-鼻腔检查（前鼻镜+鼻内镜）：

鼻黏膜：双侧下鼻甲、中鼻甲黏膜苍白水肿（下鼻甲尤为显著），表面可见纵行皱襞，触之柔软有弹性；中鼻道黏膜稍肿胀，未见息肉样变。

鼻腔分泌物：双侧总鼻道可见大量清水样分泌物，后鼻孔可见分泌物积聚（鼻后滴漏）。

鼻中隔：轻度右偏（凸向右侧鼻腔），无棘突或骨嵴。

鼻窦区压痛：双侧额窦、筛窦、上颌窦区无压痛。

-其他：咽部黏膜慢性充血，咽后壁可见“鹅卵石样”淋巴滤泡增生；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：

1.血清特异性IgE检测（2024年3月15日本院）：总IgE215kU/L（参考值＜60kU/L）；户尘螨特异性IgE3.8kUA/L（3级，阳性）；猫毛特异性IgE2.1kUA/L（2级，阳性）；屋尘、蟑螂、艾蒿、葎草特异性IgE均阴性。

2.皮肤点刺试验（2024年3月15日本院）：户尘螨（+++），猫毛（++），组胺阳性对照（+++），生理盐水阴性对照（-）。

3.鼻内镜检查（2024年3月15日本院）：双侧下鼻甲肥大（与鼻中隔接触），中鼻甲水肿，鼻道内大量清水涕；鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管圆枕无肿胀。

4.血常规（2024年3月15日本院）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，嗜酸性粒细胞百分比8.2%（参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数0.56×10?/L（参考值0.02-0.5×10?/L）；血红蛋白128g/L，血小板220×10?/L。

初步诊断：

1.变应性鼻炎（中-重度持续性）

2.药物性鼻炎待排（与长期使用鼻用减充血剂相关）

3.特应性体质（既往特应性皮炎史）

处理意见：

1.避免接触变应原：

-卧室移除地毯，改用木地板或地砖；定期（每周1次）使用55℃以上热水清洗床单、被套（至少30分钟）；使用防螨床罩、枕套。

-猫暂寄养至无过敏成员家中（至少2周），待症状控制后评估是否继续饲养；室内使用空气净化器（HEPA滤网），每日运行≥8小时。

-教学时佩