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病例宣传知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________就诊科室：_________

为促进公众健康知识普及、提升疾病防治意识，同时支持医学教育与学术交流，经医院伦理委员会审核批准，拟将您在我院诊疗过程中的相关病例信息用于科普宣传及学术推广。为充分保障您的知情权与选择权，现就病例宣传相关事宜向您说明如下，请您仔细阅读并自主决定是否同意。

一、宣传目的与用途

本次病例宣传的核心目的包括：

1.医学科普教育：通过真实病例展示疾病的典型症状、诊疗流程及康复要点，帮助公众了解疾病特点，提高早诊早治意识；

2.学术经验分享：总结诊疗过程中的关键决策（如检查方案选择、多学科会诊意见、个性化治疗调整等），为医护人员提供临床参考，推动诊疗技术规范化；

3.患者支持倡导：通过康复患者的真实经历传递积极信息，缓解同类患者的焦虑情绪，鼓励配合规范治疗。

宣传内容仅用于非商业性用途，具体载体包括但不限于：

-医院官方微信公众号、微博等新媒体平台科普文章；

-医学学术会议（如全国/省级专科年会）交流PPT或视频；

-医学院校教学课件（仅限校内教学使用）；

-经伦理委员会审批的公益健康讲座材料。

二、拟使用的病例信息范围

为确保宣传内容的真实性与教育价值，拟使用的信息包括：

1.疾病相关信息：主要诊断（如“2型糖尿病”“原发性高血压”）、次要诊断、关键检查结果（如血糖监测值、影像学典型表现）、治疗方案（如药物名称、手术方式）、疗效评估（如症状改善时间、实验室指标变化）及康复指导要点；

2.诊疗过程记录：门诊/住院期间的关键诊疗节点（如首次就诊主诉、急诊处理经过、术后康复训练步骤）、医患沟通内容（如治疗风险告知、康复注意事项说明）；

3.患者主观体验：经您本人同意后，可摘录您描述的疾病感受（如“发病时头晕持续30分钟”“术后1周开始自主行走”）、治疗配合心得（如“严格按医嘱控制饮食后血糖稳定”）等内容；

4.影像资料：若涉及影像学检查（如X光片、CT、超声），仅使用经专业医师标注关键病灶的局部图像，不显示完整面部或其他可识别个人特征的部位；若涉及内镜、手术等特殊检查影像，将对图像中的个人标识（如检查编号）进行模糊处理。

特别说明：以下信息绝对不会被使用：身份证号、电话号码、家庭住址（仅保留“XX市XX区”级模糊描述）、职业单位（仅标注“企业职员”“退休人员”等通用类别）、医保/社保账号及其他可直接识别您个人身份的敏感信息。

三、信息保护措施

为最大程度保障您的隐私安全，医院将采取以下措施：

1.匿名化处理：所有宣传材料中使用您的化名为“X先生”“X女士”或“患者A”，不使用真实姓名；若需引用家属信息（如“家属陪同就诊”），同样采用化名；

2.访问权限控制：病例宣传材料的制作、审核、存储由医院宣传部门与医务科联合负责，仅授权2名专职人员操作，其他人员未经批准不得查阅；

3.加密存储与传输：电子宣传资料存储于医院内网专用服务器，设置访问密码及操作日志追踪；纸质材料存放于带锁文件柜，借阅需登记审批；

4.第三方合作约束：若宣传内容需通过第三方平台发布（如合作科普网站），医院将与平台签订《隐私保护协议》，明确要求其不得对信息进行二次加工或用于其他用途；

5.定期风险评估：每季度由医院伦理委员会对已发布的宣传材料进行隐私风险排查，发现可能泄露个人信息的内容立即下架并修正。

四、您的权利与义务

1.知情同意权：您可自主决定是否同意病例宣传，不同意不影响您正常接受诊疗服务；

2.信息修正权：若发现宣传材料中存在与实际情况不符的内容（如检查结果错误、治疗过程描述偏差），可随时向主管医师或宣传部门提出，医院将在3个工作日内核实并修正；

3.撤回同意权：在宣传材料发布前，您可随时以书面形式（签字确认）撤回同意，医院将停止使用相关信息并销毁已制作的材料；若材料已发布，您可要求医院在7个工作日内删除网络平台内容、收回已发放的纸质材料，并在原发布渠道刊登声明说明信息已失效；

4.隐私保护监督权：若发现个人信息被不当使用（如被用于商业广告、出现可识别身份的内容），可向医院医患关系办公室（联系电话：010-XXXXXXX）投诉，医院将在10个工作日内调查处理并反馈结果；

5.配合义务：为确保宣传内容的准确性，您需配合提供诊疗过程的真实信息（如症状描述、康复进展）；若涉及影像资料使用，需签署《影像资料使用确认单》（附后）。

五、潜在风险说明

尽管医院已采取严格的隐私保护措施，但需向您说明以下潜在风险：

1.信息误读风险：部分公众