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脊髓灰质炎瘫痪型的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿王某，男，4岁，因“发热伴左下肢无力3天，加重1天”于2025年8月10日收入我院儿科感染科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家免疫规划程序接种疫苗，否认脊髓灰质炎疫苗接种史（家长述因患儿出生后反复呼吸道感染，未按时接种）。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史及传染病史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴流涕、轻咳，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。2天前患儿出现左下肢活动减少，站立时左下肢不能负重，家长未予重视。1天前患儿左下肢无力明显加重，不能自主抬离床面，伴哭闹不安，无抽搐、呕吐、意识障碍，无大小便失禁。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，以“急性弛缓性麻痹待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：出生后母乳喂养至1岁，现饮食正常，睡眠良好，大小便正常。生长发育同同龄儿童，能独立行走、跑跳，语言表达清晰。

（四）体格检查

T38.8℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统检查：意识清楚，精神萎靡，言语清晰，颅神经检查未见异常。左下肢肌张力减低，肌力1级（仅见肌肉轻微收缩，但无关节活动），右下肢肌张力正常，肌力5级。双侧膝腱反射、跟腱反射左下肢减弱，右下肢正常，腹壁反射、提睾反射存在。Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-08-10门诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数250×10?/L。

2.脑脊液检查（2025-08-11）：压力120mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数50×10?/L，淋巴细胞比例80%，蛋白定量0.45g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。

3.病毒学检查（2025-08-12）：粪便标本中分离出脊髓灰质炎病毒Ⅰ型，脑脊液中脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性。

4.肌电图检查（2025-08-13）：左下肢胫前肌、gu四头肌见纤颤电位，运动单位电位减少，募集反应减弱，提示神经源性损害。

5.影像学检查（2025-08-11）：头颅MRI未见明显异常；脊髓MRI示腰段脊髓前角信号稍增高，余未见明显异常。

（六）诊断与诊断依据

诊断：脊髓灰质炎（瘫痪型，Ⅰ型病毒感染）。

诊断依据：①患儿4岁儿童，无脊髓灰质炎疫苗接种史；②临床表现为发热后出现左下肢急性弛缓性麻痹，肌力1级，肌张力减低，腱反射减弱；③脑脊液检查示白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白定量轻度升高，糖和氯化物正常；④粪便标本分离出脊髓灰质炎病毒Ⅰ型，脑脊液中脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性；⑤肌电图提示左下肢神经源性损害，脊髓MRI示腰段脊髓前角信号稍增高。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高与脊髓灰质炎病毒感染引起的炎症反应有关。

2.躯体活动障碍与脊髓前角运动神经元受损导致左下肢肌肉瘫痪有关。

3.皮肤完整性受损风险与左下肢瘫痪致*局部皮肤长期受压、活动减少有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险与发热消耗增加、患儿因肢体疼痛食欲下降有关。

5.焦虑（患儿及家长）与疾病带来的肢体功能障碍、担心预后有关。

6.知识缺乏（家长）与对脊髓灰质炎疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患儿体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。

2.患儿左下肢肌肉萎缩得到预防，肌力逐渐恢复，住院期间能完成左下肢主动抬离床面动作，出院时左下肢肌力达到3级。

3.住院期间患儿皮肤完整，无压疮发生。

4.患儿营养状况良好，体重维持在16kg左右，食欲逐渐恢复正常。

5.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

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