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脊髓型颈椎病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“双下肢麻木无力进行性加重3个月，伴行走不稳1周”于2025年7月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，长期伏案工作30余年，入院前3个月无明显诱因出现双下肢麻木，以小腿后侧为主，行走时自觉下肢沉重感，未予重视。1个月前麻木感蔓延至大腿，伴双侧足底踩棉感，自行口服“甲钴胺片”治疗，症状无明显缓解。1周前出现行走不稳，上下楼梯需他人搀扶，偶有大小便失禁感，遂来我院就诊，门诊以“脊髓型颈椎病”收入骨科病房。

（二）入院专科评估

1.神经系统评估：神志清楚，精神尚可，言语流利。颅神经检查未见异常。双上肢肌力：三角肌5级，肱二头肌5级，肱三头肌5级，腕背伸肌4+级，手指屈肌4级；双下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌3+级，胫前肌3级，腓肠肌3级。双上肢痛觉、触觉正常；双下肢膝关节以下痛觉减退，触觉减弱，T10平面以下感觉减退。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射亢进，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，Hoffmann征阳性。指鼻试验、指指试验稳准，轮替动作协调；Romberg征阳性（睁眼时可站稳，闭眼后倾倒）。

2.颈椎*局部评估：颈椎生理曲度变直，C3-C6棘突及椎旁肌肉压痛（+），无放射痛，颈椎活动度受限：前屈30°，后伸15°，左右侧屈各20°，左右旋转各30°。臂丛神经牵拉试验（-），压头试验（-）。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（2025年7月8日，我院）：颈椎生理曲度消失，C3-C7椎体边缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，C4-C5、C5-C6椎间孔变小，项韧带可见钙化。

2.颈椎CT（2025年7月9日，我院）：C3-C4、C4-C5、C5-C6椎间盘突出，以C5-C6为著，突出物大小约5mm×3mm，压迫硬膜囊，C5-C6椎管矢状径约9mm，黄韧带增厚。

3.颈椎MRI（2025年7月10日，我院）：C3-C4椎间盘向后突出约2mm，C4-C5椎间盘向后突出约3mm，C5-C6椎间盘向后中央型突出约6mm，压迫脊髓，相应节段脊髓信号增高（T2WI像），脊髓横径变细，颈髓水肿明显。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）均为阴性。

5.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（四）入院诊断

1.脊髓型颈椎病（C3-C6节段）

2.颈椎管狭窄症（C5-C6节段）

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间无并发症发生（如压疮、肺部感染、深静脉血栓、脊髓损伤加重等）；双下肢麻木无力症状缓解，肌力较入院时提高1-2级；掌握正确的颈椎保护方法及康复锻炼技巧；生活自理能力改善，能够独立完成穿衣、进食、行走等日常活动；患者及家属对护理工作满意度≥95%。

（二）具体护理目标与措施对应表

1.疼痛管理：患者颈肩部疼痛VAS评分由入院时4分降至≤2分，疼痛缓解时间≤3天。

2.神经功能恢复：入院1周内双下肢肌力提升至4级，2周内提升至4+级；T10平面以下感觉减退范围缩小，3周内麻木感基本消失。

3.生活自理能力：入院2周内能够独立完成进食、洗漱等床上活动；3周内能够独立行走100米以上，无需他人搀扶。

4.并发症预防：住院期间压疮风险评估始终≤15分，无压疮发生；肺部听诊呼吸音清晰，无肺部感染征象；双下肢周径对称，无深静脉血栓形成；脊髓损伤症状无加重。

5.健康知识掌握：患者及家属能够复述脊髓型颈椎病的病因、临床表现、治疗原则；掌握正确的颈椎姿势、翻身方法、康复锻炼动作及注意事项，掌握率≥90%。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.神经功能监测：建立神经功能评估表，每日早8点、晚8点评估患者双上下肢肌力、感觉、反射变化，详细记录评估结果。入院第1天评估双下肢肌力3级，第3天评估胫前肌、腓肠肌肌力提升至3+级，第7天gu四头肌肌力达4级，第14天双下肢肌力均达4+级。密切观察患者有无新出现的麻木、疼痛、无力区域，有无大小便功能障碍加重，若出现脊髓损伤加重迹象（如肌力突然下降、感觉平面上升、大小便失禁），立即报告医生并做好急诊手术准备。

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