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（2025）老年人医养康一体化康复服务体系建设的专家共识PPT课件

目录

02

概念框架

01

背景与意义

03

体系构建路径

04

实施策略

05

挑战与对策

06

专家共识建议

背景与意义

01

老龄化加速趋势显著:2022-2024年60岁及以上人口年均增长1500万人，老龄化率年增幅达1.1个百分点，增速为全球主要经济体最快。

高龄化结构压力凸显:80岁以上人口占比从2010年11%升至2023年15%，叠加老年抚养比22.57%（2023年），养老服务体系面临双重挑战。

政策响应与资源缺口并存:2023年养老床位总数达823万张，但每千名老人仅拥有27.7张床位，与十四五规划35张/千人的目标仍有差距。

老年人口发展趋势

医养康融合必要性

服务断层破解

当前医疗机构、养老机构、康复机构三张皮现象突出，通过建立评估转介、资源共享、支付衔接等机制，可减少老年人辗转多机构的照护负担。

01

资源利用优化

整合社区卫生中心、护理院、康复医院等存量资源，实现床位功能转换、人员跨机构执业，预计可提升整体服务效能40%以上。

成本控制需求

一体化服务可使重复检查减少60%，平均住院日缩短3-5天，据测算每年为医保基金节约超千亿元。

生活质量提升

提供医疗护理、生活照料、功能康复的三位一体服务，可使失能老人ADL评分改善率达65%，显著降低压疮、肺炎等并发症。

02

03

04

政策环境分析

顶层设计完善

2023年《关于推进基本养老服务体系建设的意见》明确要求推动医养康养融合发展，配套出台22项国家标准，为体系建设提供制度保障。

多部门协同

卫健、民政、医保等九部门建立联席会议制度，在土地规划、消防验收、人才培训等方面打破政策壁垒，形成跨部门推进合力。

支付机制创新

长期护理保险试点已覆盖49个城市，医保支付逐步涵盖康复护理、居家医疗等项目，2024年起将中医康复技术纳入门诊报销。

概念框架

02

医养康一体化定义

医养康一体化是指将医疗、养老和康复服务有机结合，通过整合医院、社区、养老机构等资源，为老年人提供连续、协调的全周期健康管理服务。

整合医疗资源

强调医生、护士、康复师、社工等多学科团队协作，针对老年人的慢性病管理、功能恢复及心理支持制定个性化干预方案。

多学科协作

不仅关注疾病治疗，更注重预防保健和功能维护，通过早期筛查、健康教育和生活方式干预降低失能风险。

健康促进导向

分级诊疗衔接

建立“医院-社区-家庭”三级服务网络，实现急性期治疗、稳定期康复和长期照护的无缝对接，优化资源配置效率。

智能化技术应用

依托远程监测、可穿戴设备和AI辅助诊断等技术，实时追踪老年人健康数据，提升服务响应速度与精准度。

标准化评估体系

采用国际通用的老年综合评估（CGA）工具，系统分析老年人的生理、心理及社会支持需求，为服务方案提供科学依据。

家庭参与机制

鼓励家庭成员参与照护计划制定，提供护理技能培训，并建立24小时应急响应通道以保障突发情况处理。

服务体系核心要素

康复服务创新模式

社区嵌入式康复站

在社区内设立小型康复中心，提供物理治疗、作业治疗等基础服务，方便老年人就近接受高频次、低强度的康复训练。

虚拟现实（VR）康复

利用VR技术设计沉浸式训练场景，增强老年人参与康复的趣味性，改善平衡能力、认知功能及上肢协调性。

跨机构转诊路径

建立养老机构与专科康复医院的绿色转诊通道，确保重度失能老人能快速获得专业康复介入，避免功能退化加剧。

体系构建路径

03

服务内容整合策略

建立医疗机构与养老机构间的双向转诊机制，确保老年患者在急性期、康复期和长期照护阶段的服务连续性，减少转介过程中的信息断层。

医疗与养老无缝衔接

基于老年综合评估（CGA）结果，制定涵盖慢病管理、功能康复、心理干预的个性化方案，动态调整服务内容以满足不同阶段需求。

个性化康复计划

利用物联网设备、远程监测平台及AI辅助系统，实时跟踪老年人健康数据，预警风险并优化服务响应效率。

数字化健康管理

将机构内专业服务下沉至社区和家庭，提供上门康复护理、家庭病床及适老化改造指导，扩大服务覆盖半径。

社区居家服务延伸

整合医生、护士、康复师、社工、营养师等专业力量，通过定期会诊和联合查房实现跨学科协同服务。

多学科团队协作

资源协同机制设计

构建区域医养康信息互通平台，打通电子病历、健康档案和养老数据，实现机构间患者信息实时调阅与业务协同。

信息共享平台建设

人才联合培养机制

社会资源动员网络

推动医保支付向康复护理倾斜，探索“按人头付费”“按绩效付费”等模式，同时设立专项补贴鼓励社会资本投入。

依托高校和职业院校开设医养康复合型专业，建立医疗机构与养老机构人员互派进修制度，提升队伍综合能力。

引入公益组织、志愿者团队及企业赞助，补充非医疗性服务（如心理慰藉、文化娱乐）