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医疗机构病历书写规范与管理规定考试试卷及答案

一、单选题

1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

A.单线

B.双线

C.三线

D.波浪线

答案：B解析：病历书写规范中明确规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以保证记录的准确性和及时性。

3.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，及时对患者的病情进行分析和诊疗计划的制定。

4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：D解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的基本情况和病情。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，准确记录手术的过程和相关情况。

6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态。

7.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，详细记录患者的死亡原因和过程等情况。

8.上级医师查房记录应当在查房后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：上级医师查房记录应当在查房后24小时内完成，记录上级医师对患者病情的分析和指导意见。

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性。

10.医嘱一般在上班后（）内开出，要求层次分明，内容清楚。

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.4小时

答案：B解析：医嘱一般在上班后2小时内开出，这样可以保证医疗工作的有序进行，使患者能及时得到相应的治疗。

11.长期医嘱有效时间在（）以上。

A.12小时

B.24小时

C.36小时

D.48小时

答案：B解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，直至医生下达停止医嘱。

12.临时医嘱有效时间在（）以内。

A.12小时

B.24小时

C.36小时

D.48小时

答案：B解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。

13.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和（）可以使用。

A.无正式中文译名的症状、体征

B.疾病名称

C.药物名称

D.以上都是

答案：D解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用。

14.下列哪种病历资料不属于可以复印或者复制的范围（）

A.门诊病历

B.住院志

C.病程记录

D.体温单

答案：C解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病程记录一般不允许患者复印或复制。

15.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料不包括（）

A.会诊意见

B.手术及麻醉记录单

C.护理记录

D.出院记录

答案：A解析：会诊意见通常属于医疗机构内部的讨论和分析内容，一般不提供给申请人复印或复制。而手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录都属于可复印或复制的范围。

二、多选题

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE解析：病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整，这是保证病历质量的基本要求，能为医疗诊断、治疗和医疗纠纷处理等提供可靠依据。

2.住院病历内容包括（）

A.住院志

B.体温单

C.医嘱单