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抑郁症确诊病历单

一、患者基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚、离异等]

-民族：[具体民族]

-籍贯：[具体籍贯]

-就诊日期：[具体年月日]

-联系方式：[具体电话号码]

-现住址：[详细住址]

二、主诉

患者自述情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失伴睡眠障碍、食欲减退[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往喜爱的活动如[列举患者以往喜欢的活动，如看电影、打篮球等]都提不起兴趣。日常感到精力不济，易疲劳，即使经过充足的休息也难以缓解。工作或学习效率明显下降，注意力难以集中，常常无法按时完成任务。

在睡眠方面，入睡困难症状较为突出，每晚辗转反侧，需[X]小时才能入睡，且睡眠浅，多梦易醒，夜间醒来后难以再次入睡，导致白天精神萎靡。食欲明显减退，食量较之前减少[X]%，体重在近[X]个月内下降了[X]公斤。

患者还存在明显的自责自罪观念，认为自己拖累了家人，对生活中的一些小失误都过度自责，觉得自己毫无价值。有轻生的念头，但尚未付诸行动，自述“活着没有意思，不如死了算了”。在社交方面，逐渐回避与朋友和家人的交往，不愿参加社交活动，喜欢独处。

近期，上述症状有加重趋势，情绪更加低落，对未来感到绝望，觉得没有任何希望和盼头。日常活动明显减少，生活变得懒散，个人卫生也疏于打理。

四、既往史

-患者否认有重大躯体疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病等。

-否认有传染病史，如肝炎、结核等。

-否认有手术、外伤史。

-否认有输血史。

-预防接种史按当地计划免疫进行。

五、个人史

-出生及生长发育：患者足月顺产，出生时无窒息、抢救史。生长发育正常，智力发育与同龄人相当。

-教育及职业经历：接受过[具体学历]教育，目前从事[具体职业]。工作压力较大，近期工作中遇到一些挫折，如[具体说明挫折情况，如项目失败、被领导批评等]。

-生活习惯：患者平时生活较为规律，但近期因病情影响，生活规律被打乱。既往有吸烟习惯，每日吸烟[X]支，已持续[X]年；偶尔饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮[具体酒量]。近期吸烟量有所增加，饮酒次数也增多。

-月经史（女性患者）：月经周期[具体周期]天，经期[具体天数]天，经量[正常/多/少]，颜色[正常/暗红/淡红等]，有无痛经及血块等情况[具体描述]。末次月经日期为[具体日期]。

-婚姻及生育史（已婚患者）：已婚，夫妻关系[和睦/一般/紧张等]。育有[X]子/女，子女健康状况良好。

六、家族史

-家族中无精神疾病遗传史。

-家族中无类似情绪障碍病史。

-家族成员中无重大遗传性躯体疾病史。

七、体格检查

-生命体征：体温：[具体体温]℃；脉搏：[具体脉搏]次/分；呼吸：[具体呼吸]次/分；血压：[具体血压]mmHg。

-一般情况：患者神志清楚，但精神萎靡，面色晦暗，表情淡漠。自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，头发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、精神检查

-一般表现

-意识：意识清晰，定向力完整，能正确回答时间、地点、人物。

-仪态：衣着不整，头发凌乱，个人卫生状况差。

-接触：被动接触，交谈时反应迟缓，需等待较长时间才会回应问题。

-日常生活：生活懒散，活动明显减少，基本生活如洗漱、进食等都需他人督促。

-认知活动

-感知觉：未引出幻觉、错觉。对周围环境的感知正常，但注意力难以集中，在交谈过程中容易走神。

-思维：思维迟缓，联想困难，回答问题语速缓慢，内容简短。存在明显的自责自罪观念，认为自己是家庭和社会的负担，对自己的评价极低。有自杀观念，但目前尚无明确的自杀计划。

-记忆力：近记忆力和远记忆力检查未见明显异常，但因注意力不集中，可能影响记忆的表现。

-智能：智能检查