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中风脑梗塞的护理查房
演讲人：
日期:
目
录
CATALOGUE
02
护理干预措施
01
病情评估
03
并发症预防管理
04
患者与家属教育
05
多学科团队协作
06
记录与质量改进
病情评估
01
神经功能状态检查
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统量化患者意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应，以判断脑损伤程度。
意识水平评估
采用徒手肌力检查法（MMT）评估患者四肢肌力等级，重点关注偏瘫侧肌肉力量及对称性，为康复计划提供依据。
通过针刺觉、温度觉和振动觉测试，识别患者是否存在感觉缺失或异常，辅助判断梗塞累及区域。
肢体肌力测试
系统检查12对颅神经功能，如面神经麻痹（口角歪斜）、舌下神经损伤（伸舌偏斜）等，定位病变范围。
颅神经功能筛查
01
02
04
03
感觉系统检查
生命体征监测标准
血压动态管理
维持收缩压140-180mmHg范围，避免过高导致再出血或过低加重脑灌注不足，需每小时监测并记录趋势。
心率与心律观察
持续心电监护捕捉房颤等心律失常，尤其关注R-R间期变化，预防心源性血栓脱落引发二次梗塞。
血氧饱和度维持
通过鼻导管或面罩吸氧使SpO₂≥95%，必要时行血气分析评估氧合指数，防止低氧加重脑水肿。
体温调控策略
采用冰毯或药物将核心体温控制在36-37.5℃，避免发热加剧脑代谢需求及炎症反应。
症状变化追踪方法
NIHSS评分工具
每日使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损，监测语言、视野、运动及共济失调等11项指标变化。
瞳孔反应日志
每小时记录双侧瞳孔直径、对光反射灵敏度及是否等大等圆，警惕脑疝前驱征兆。
吞咽功能筛查
采用洼田饮水试验评估误吸风险，记录呛咳频率及进食性状调整方案，降低吸入性肺炎发生率。
颅内压间接征象
监测头痛、喷射性呕吐及视乳头水肿三联征，结合血压和心率变化（库欣反应）预判颅内压升高。
护理干预措施
02
药物治疗管理流程
严格遵医嘱给药
确保患者按时、按量服用抗凝、抗血小板及降压药物，密切监测用药后凝血功能、血压等指标变化，预防出血或血栓再形成风险。
物理护理操作规范
每2小时协助患者变换体位，使用减压垫预防压疮；对偏瘫患者实施良肢位摆放，避免关节挛缩和肌肉萎缩。
体位管理与翻身训练
在病情稳定后48小时内开始被动关节活动，逐步过渡到床边坐起、平衡训练，配合电刺激疗法促进神经功能重塑。
早期康复训练介入
采用洼田饮水试验筛查吞咽障碍，对存在风险者给予糊状食物，并指导舌肌抗阻训练及冷刺激疗法。
吞咽功能评估与训练
01
02
03
个性化膳食设计
记录24小时出入量，对存在饮水呛咳者采用增稠剂调整液体黏度，维持每日尿量在1000-1500ml范围内。
水分平衡监测
肠内营养支持
对经口摄入不足者，通过鼻胃管或PEG导管给予均衡型肠内营养制剂，定期检测血清前白蛋白等营养指标。
根据患者吞咽功能分级提供流质、半流质或软食，确保每日热量摄入不低于1500kcal，蛋白质补充达1.2-1.5g/kg体重以促进组织修复。
营养与水分支持方案
并发症预防管理
03
保持患者呼吸道通畅，定期翻身拍背促进排痰，必要时使用雾化吸入治疗，降低肺部感染风险。
对于留置导尿管的患者，严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，监测尿液性状，预防尿路感染。
每日进行口腔护理，使用生理盐水或专用漱口液清洁口腔，减少细菌滋生，避免口腔感染。
病房定期通风消毒，保持适宜温湿度，减少病原微生物传播，降低交叉感染概率。
感染防控措施
呼吸道管理
泌尿系统护理
口腔清洁护理
环境消毒管理
深静脉血栓风险评估
指导患者进行被动或主动踝泵运动，促进下肢血液循环，必要时使用气压治疗仪辅助预防血栓形成。
肢体活动干预
药物预防措施
体征监测重点
评估患者卧床时间、肢体活动能力、血液高凝状态等，采用Caprini评分量表进行血栓风险分层。
根据医嘱使用低分子肝素等抗凝药物，定期监测凝血功能，平衡出血与血栓风险。
密切观察下肢肿胀、疼痛、皮温变化及Homans征等表现，及时发现疑似深静脉血栓症状。
危险因素筛查
体位管理方案
每2小时协助患者翻身一次，使用减压垫或气垫床分散骨突部位压力，避免局部长期受压。
皮肤检查流程
每日全面检查骶尾部、足跟、肘部等易损区域皮肤，记录红斑、破损情况，早期处理潮湿或摩擦损伤。
营养支持干预
联合营养科制定高蛋白饮食计划，补充维生素C和锌等营养素，改善组织修复能力。
减压工具应用
根据患者体型选择合适的分区减压坐垫及枕头，保持床单平整干燥，减少剪切力损伤。
压疮预防策略
患者与家属教育
04
疾病知识普及重点
病理机制与危险因素
详细解释脑梗塞的发病原理，包括血管阻塞导致脑组织缺血坏死的病理过程，强调高血压、糖尿病、高脂血症等可控危险因素的管理重要性。
复发预防策
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