重症肌无力病历书写.docx

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2025-11-07 发布于四川
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重症肌无力病历书写.docx

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重症肌无力病历书写

患者王某，女性，42岁，已婚，教师，因“反复眼睑下垂、肢体无力3年，加重伴吞咽困难1周”于2023年9月15日步行入院。

一、现病史

患者2020年7月无明显诱因出现左眼上睑下垂，晨起较轻（眼裂约8mm），午后及傍晚加重（眼裂缩小至3-4mm），伴视物疲劳感，无复视、眼球固定或疼痛。休息后可部分缓解，未予重视。2020年10月因连续加班3天后症状显著加重，左眼裂仅1-2mm，右眼亦出现轻度下垂（眼裂约6mm），并感双上肢近端无力（持重物困难），无晨僵、肌肉疼痛或麻木。至外院就诊，行新斯的明试验（甲基硫酸新斯的明1mg肌注，30分钟后眼裂增大至左眼7mm、右眼8mm