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脊髓硬化症护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，家庭主妇。因“双下肢进行性麻木、无力3个月，加重伴行走困难1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢远端麻木感，呈“袜套样”分布，未予重视；2个月前麻木感逐渐向上蔓延至膝关节水平，同时出现双下肢乏力，上下楼梯需扶手辅助；1周前上述症状明显加重，行走时易跌倒，需家人搀扶，夜间偶有下肢痉挛抽搐，影响睡眠。为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓病变待查”收入神经内科。

（二）现病史与既往史

现病史：患者发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时），大小便基本正常，体重无明显变化。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力左下肢3级，右下肢2+级，肌张力增高，膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，振动觉消失，位置觉减退。Romberg征睁眼时不稳，闭眼时倾倒。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触毒物及放射性物质史。家族史：父母健在，无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），轻度升高。C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），处于临界值。

2.脑脊液检查：腰椎穿刺于L3-L4间隙进行，脑脊液压力120mmH?O（正常参考值80-180mmH?O）。脑脊液外观清亮透明，白细胞计数5×10?/L（正常参考值0-10×10?/L），蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），轻度升高；糖2.8mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值119-129mmol/L），均正常。寡克隆区带（OB）阳性，IgGx0.75（正常参考值＜0.70），轻度升高。

3.影像学检查：颈椎+胸椎+腰椎MRI：颈椎C3-C5水平脊髓内可见条片状长T1、长T2信号影，边界欠清，增强扫描可见轻度强化；胸椎T2-T4水平脊髓亦见类似信号改变，脊髓轻度增粗；腰椎未见明显异常。头颅MRI未见明显异常信号。

4.神经电生理检查：肌电图：双下肢胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示神经源性损害。神经传导速度：双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经运动传导速度38m/s，正常参考值＞45m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常参考值＞40m/s），感觉传导速度亦减慢（胫神经感觉传导速度32m/s，正常参考值＞38m/s）。视觉诱发电位、听觉诱发电位均正常。

（四）心理社会评估

患者为家庭主妇，平时生活自理能力强，家庭角色重要。发病后因肢体无力、行走困难，生活需家人协助，出现明显的焦虑情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担，常表现为情绪低落、入睡困难。家属对疾病认知不足，存在担忧和无助感，但能积极配合治疗和护理。家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统较完善。

（五）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓病变导致双下肢肌力减退、肌张力增高有关。

2.感觉紊乱（痛觉、温度觉、振动觉、位置觉减退）与脊髓感觉传导通路受损有关。

3.睡眠形态紊乱与下肢痉挛抽搐、焦虑情绪有关。

4.焦虑与疾病x、担心预后及生活自理能力下降有关。

5.有受伤的风险与肢体无力、感觉减退、平衡障碍有关。

6.知识缺乏与患者及家属对脊髓硬化症的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间肢体功能得到最大程度恢复，感觉功能有所改善，睡眠质量提高，焦虑情绪缓解，无受伤等并发症发生，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

（二）具体护理计划与目标

1.针对躯体活动障碍

护理目标：住院2周内双下肢肌力较入院时提高1级，能借助辅助器具（如助行器）短距离行走；住院4周内掌握正确的翻身、转移方法，生活部分自理。

护理措施：①体位护理：保持良肢位摆放，仰卧位时双下肢垫软枕，使髋关节微屈，膝关节伸直，防止足下垂；侧卧位时两腿之间夹软枕，避免下肢受压。每2小时协助患者翻身1次，预防压疮。