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今天上午，我接诊了一位来自朝阳区建国门外大街的王姓患者，男性，45岁，主诉反复上腹部疼痛3个月，加重1周。患者自述疼痛多在餐后半小时出现，持续约12小时，伴有反酸、嗳气，无恶心呕吐。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。父亲有胃溃疡病史。患者近期工作压力大，饮食不规律，常熬夜加班。查体：神志清楚，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。初步考虑消化性溃疡可能，需要进一步完善胃镜检查及幽门螺杆菌检测。
在实际操作中，我们发现该患者的病史采集需要特别注意几个关键环节。疼痛的详细特征描述是诊断的基础。我们采用了OPQRST评估法：O（Onset）询问疼痛起病情况，患者描述为3个月前无明显诱因出现；P（Provocation/Palliation）了解加重和缓解因素，患者表示进食辛辣食物后加重，服用铝碳酸镁后可缓解；Q（Quality）记录疼痛性质，为钝痛，有时呈烧灼感；R（Region/Radiation）确定疼痛部位和放射情况，局限于上腹部，无放射；S（Severity）评估疼痛程度，患者自评46分（10分制）；T（Timing）了解时间规律，餐后半小时出现，持续12小时。
体格检查中，我们特别注意了腹部触诊技巧。患者取仰卧位，双膝屈曲，腹部放松。检查者站在患者右侧，手掌温暖，按顺序进行浅部触诊和深部触诊。浅部触诊时，用指腹轻压腹壁，患者仅上腹部轻度压痛；深部触诊时，嘱患者深呼吸，在呼气末逐渐加压，可触及剑突下约2cm处压痛明显，无肌紧张和反跳痛。肝脾触诊采用双手触诊法，患者配合良好，未触及异常包块。
辅助检查方面，我们立即安排了血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶等基础检查，结果显示白细胞计数8.2×10^9/L，血红蛋白135g/L，血小板计数245×10^9/L，肝肾功能及电解质均在正常范围，淀粉酶45U/L。同时预约了次日早上的胃镜检查和幽门螺杆菌呼气试验。考虑到患者有长期服用非甾体抗炎药的风险因素，我们还加做了粪便潜血试验，结果为阴性。
请患者于2周后复诊，评估症状改善情况和药物不良反应。如果症状持续或加重，将考虑调整治疗方案或进一步检查。同时提醒患者，如出现黑便、呕血、剧烈腹痛等情况，需立即就医。
张明
消化内科主治医师
2025年3月15日
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