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2025年医疗协议合同

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

法定代表人/主要负责人：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名/授权代表名称]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/授权代表统一社会信用代码]

住址：[患者住址/授权代表住址]

联系电话：[患者联系电话/授权代表联系电话]

鉴于甲方为合法注册的医疗服务提供机构，拥有相应的医疗资质；乙方因[简述病因或需要接受服务的具体情况]需接受甲方的医疗服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

1.1乙方拟接受[具体医疗服务项目，例如：因XX疾病住院治疗、接受XX手术、进行XX特殊检查/治疗等]。

1.2服务方式为[例如：住院服务/门诊服务]。

1.3预计服务期限/住院天数：[例如：自XX年XX月XX日起，预计住院X天/X周，或：直至乙方病情稳定/康复出院为止]。

1.4甲方将按照国家及地方相关医疗规范、诊疗指南和技术操作规程为乙方提供医疗服务。

第二条服务费用与支付

2.1乙方接受本协议项下医疗服务可能产生的费用包括但不限于：诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、床位费、药品费、医用耗材费、护理费、陪护费（如适用）、营养费（如适用）等。

2.2费用标准：医疗服务费用将按照国家、省、市相关规定及收费标准执行。具体收费项目及标准以甲方提供的收费清单为准。

2.3自费与医保：本协议服务项目中，[列明自费项目范围]为自费项目，[列明医保报销项目范围]属于医保报销范围，乙方需承担相应自付费用。

2.4预缴与结算：乙方应在住院/接受治疗时向甲方预缴医疗费用押金人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。治疗期间，甲方将根据乙方实际消费情况向乙方出具费用清单，乙方应在收到费用清单后[时间，例如：3个工作日]内补足费用差额。医疗服务结束后[时间，例如：X日内]，甲乙双方进行最终费用结算。乙方应按甲方通知的时间和方式支付相关费用。

2.5支付方式：费用支付可通过现金、银行卡、医保卡、第三方支付平台等方式完成。

2.6费用争议：如乙方对费用明细有疑问，有权向甲方收费部门提出查询请求，甲方应及时予以解答。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1按照协议约定和医疗规范，为乙方提供及时、必要的医疗服务。

3.1.2对乙方进行充分的病情告知，包括诊断结果、治疗方案（含替代方案）、治疗风险、可能并发症及预后等，并取得乙方或其授权代表的知情同意（如需）。

3.1.3遵守医疗行业规范，保障乙方在接受医疗服务过程中的基本人身安全。

3.1.4尊重乙方的人格尊严和个人隐私。

3.1.5按照规定向乙方收取医疗费用，并提供合法票据。

3.1.6建立医疗文书制度，妥善保管乙方医疗记录。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1有权获得符合标准的医疗服务，了解自身病情及治疗方案的相关信息。

3.2.2有权要求甲方尊重其个人隐私和医疗信息保密。

3.2.3应如实向甲方陈述病情、病史、过敏史、用药史以及实施医疗措施所需要了解的其他情况，不得隐瞒或提供虚假信息。

3.2.4应积极配合甲方的诊断和治疗，遵守医院各项规章制度。

3.2.5应按时足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

3.2.6有权对甲方提供的医疗服务进行监督，提出合理化建议。

第四条告知与同意

4.1甲方负有告知义务，应确保乙方在做出医疗决定前，充分了解本协议第一条所述医疗服务内容、潜在风险、替代方案等。

4.2对于重大手术、特殊检查、有较高风险的治疗措施等，甲方应向乙方提供并解释《知情同意书》或相关同意文件，乙方在完全理解并自愿同意后签署。若乙方（或其授权代表）签署同意文件，视为已充分告知并同意相关内容。

4.3如乙方或其授权代表因病情原因无法亲自签署，由其近亲属或法定代理人代为签署，需提供身份证明及关系证明，并表明其确系乙方意愿。

第五条隐私与保密

5.1甲乙双方确认，在医疗服务过程中，双方接触到的涉及乙方健康、个人身份等信息均属保密信息。

5.2任何一方不得泄露本协议项下的保密信息给任何非相关第三方，法律法规另有规定或乙方明确授权除外。

5.3甲方应采取合理措施保护乙方的医疗隐私和信息安全。

第六条医疗风险与意外

6.1双方知悉，医疗行为具有专业性和特殊性，存在固有风险，即使甲方已尽到与其专业水平