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月经生育史病历模板

患者女性，32岁，因“月经周期缩短伴经量增多6个月，加重1个月”就诊。现系统记录其月经及生育相关病史如下：

一、月经史

初潮年龄13岁，月经周期28-30天（±2天），经期5-6天，经量中等（每日使用卫生巾4-5片，无浸透），经色暗红，无血块。月经来潮第1天有下腹坠胀感，程度轻（VAS评分2-3分），不影响日常活动，未服用止痛药，经后自行缓解。无经前乳房胀痛、情绪波动等经前综合征表现。末次月经（LMP）：2024年3月15日，经量较前增多（每日使用卫生巾6-7片，其中3-4片浸透），伴少量血块（直径约1cm），下腹坠痛加重（VAS评分5分），需口服布洛芬1片（0.2g）缓解。前次月经（PMP）：2024年2月8日，周期缩短至24天（既往周期28天），经期延长至7天，经量较前增多约30%（自测每日失血量约60ml，超过既往40ml水平），无明显血块，下腹坠痛VAS评分4分，未服药。

14岁起曾因“青春期功血”就诊（具体检查：妇科B超提示子宫附件未见异常，性激素六项：FSH6.2IU/L，LH5.1IU/L，E245pg/ml，P0.3ng/ml，PRL18ng/ml，T0.4ng/ml），予口服戊酸雌二醇片（2mgqd）联合醋酸甲羟孕酮（10mgqd）治疗3个周期，后月经恢复规律。25岁婚后月经周期、经量、经期稳定，未再出现异常。

二、婚育史

25岁初婚（配偶35岁，体健，无遗传病及性传播疾病史，精液常规检查未见异常），G4P1（孕4次，产1次）。具体妊娠及分娩情况如下：

1.第一次妊娠（2018年6月）：孕6周因“计划外妊娠”行人工流产术（负压吸引术），术中出血约20ml，术后复查B超提示宫腔无残留，恢复良好，无感染等并发症。

2.第二次妊娠（2019年3月）：孕8周出现阴道少量出血（褐色，每日1-2滴），伴下腹隐痛，查β-hCG3500IU/L，孕酮8ng/ml，诊断“先兆流产”，予地屈孕酮片（10mgbid）保胎治疗，用药5天后出血停止，复查B超见胎心搏动。孕12周NT检查（1.2mm）、孕24周系统超声（未见结构异常）均正常。孕30周出现“妊娠期糖尿病”（OGTT：空腹5.8mmol/L，1小时11.2mmol/L，2小时9.5mmol/L），通过饮食控制（每日碳水化合物200g，分5餐）及餐后30分钟低强度运动（散步），血糖控制达标（空腹＜5.3mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）。孕39周因“头位、胎儿估重3600g、骨盆测量正常”经阴道顺产，产程进展顺利（第一产程10小时，第二产程30分钟），会阴Ⅰ度裂伤（予可吸收线缝合，术后5天愈合），新生儿体重3550g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分，无窒息及畸形。产后出血约200ml（＜500ml），胎盘胎膜完整娩出，产后42天复查子宫复旧良好（宫底平脐下3指），恶露4周干净。

3.第三次妊娠（2021年1月）：孕5周自查尿妊娠试验阳性，孕6周B超提示“宫内孕囊1.2×1.0cm，未见胎芽”，孕7周复查B超仍未见胎芽及胎心，血β-hCG峰值12000IU/L（正常孕7周参考值15000-200000IU/L），诊断“稽留流产”，予米非司酮（25mgbid×2天）联合米索前列醇（0.6mg）药物流产，排出物见孕囊组织，术后B超提示宫腔少量残留（1.0×0.8cm），予缩宫素（10Uimqd×3天）及新生化颗粒（1袋tid×7天）治疗，1周后复查B超残留消失。

4.第四次妊娠（2022年5月）：自然受孕，孕4周出现阴道出血（鲜红色，量同月经），伴下腹剧痛（VAS评分7分），急诊查β-hCG800IU/L，B超提示“宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块2.5×2.0cm”，后穹窿穿刺抽出不凝血5ml，诊断“右侧输卵管妊娠破裂”，急诊行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中出血约300ml，术后恢复良好，无持续性异位妊娠表现。

三、避孕史

2022年输卵管切除术后至2023年9月采用避孕套避孕（正确使用，无脱落或破裂），未出现异常出血或不适。2023年10月因“有再生育需求”停用避孕措施，未采取其他避孕方式。

四、异常出血及相关症状史

近6个月（2023年10月至今）月经周期逐渐缩短（从28天缩短至24-25天），经量进行性增多（从既往40ml增至60-70ml），经期延长至6-7天（既往5-6天）。近1个月（2024年2月至今）出现月经间期出血（月经周期第12-14天），表现为少量褐色分泌物（每日1-2滴），持续2-3天自行停止，无性交后出血或绝经后出血（患者未绝经）。无头晕、乏力（血红蛋白125g/L，2024年3月门诊查），无尿频、便秘等