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耳鼻喉门诊病历范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

患者自述近[X]个月来反复出现鼻塞、流涕，伴间断性咽痛、耳闷胀感，近期症状加重，严重影响日常生活及睡眠，遂来我院耳鼻喉门诊就诊。

现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈交替性，以夜间平卧时为甚，伴有流涕，初为清涕，后渐转为黏脓性涕，量较多。同时，自觉咽部有异物感，吞咽时轻微疼痛，偶有刺激性咳嗽，但无咳痰。近[X]周来，患者自觉双耳闷胀不适，听力略有下降，似有棉花堵塞感，在乘坐电梯或飞机等气压变化时症状更为明显。

患者曾自行服用“感冒药”（具体药物名称及剂量不详），症状未见明显缓解。近[X]日来，上述症状进一步加重，鼻塞严重，需张口呼吸，导致晨起口干、口苦，睡眠质量差，白天精神萎靡，遂来我院寻求进一步诊治。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

患者出生并居住于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境相对稳定，无长期接触粉尘、化学物质等情况。近期无明显情绪波动及重大生活事件。

家族史

家族中无遗传性疾病及类似耳鼻喉疾病史。

体格检查

1.一般情况

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.耳部检查

（1）外耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿、狭窄，未见异常分泌物。

（2）鼓膜：双侧鼓膜完整，标志欠清，呈琥珀色，可见液平面，光锥反射减弱。

（3）听力检查：采用音叉试验，Weber试验居中，Rinne试验气导大于骨导，但均缩短，初步考虑为双侧中耳积液导致的传导性听力下降。

3.鼻部检查

（1）鼻外观：鼻外形正常，无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、皲裂。

（2）鼻腔：使用前鼻镜检查，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，以下鼻甲为甚，表面光滑，呈暗红色。中鼻道及嗅裂可见少量黏脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

（3）鼻内镜检查：可见鼻腔深部黏膜充血明显，双侧下鼻甲后端肥大，堵塞后鼻孔约2/3，中鼻道及鼻窦开口处可见脓性分泌物引流。

4.咽喉部检查

（1）口咽：黏膜充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，呈颗粒状。

（2）喉咽及喉部：间接喉镜检查可见会厌无充血、水肿，双侧杓会厌襞、杓间区黏膜正常，双侧梨状窝黏膜光滑，未见肿物及积液。双侧声带色泽正常，运动对称，闭合良好。

辅助检查

1.鼻窦CT扫描

鼻窦CT平扫显示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见密度增高影，考虑为鼻窦炎。鼻腔内可见软组织密度影，以下鼻甲为主，提示鼻甲肥大。

2.纯音听力测试

纯音听力测试结果显示双侧气导平均听阈约为30dBHL，骨导正常，符合传导性听力损失表现，与音叉试验结果相符。

3.声导抗检查

双侧鼓室图均呈B型曲线，提示中耳积液，镫骨肌反射未引出。

诊断

1.慢性鼻窦炎（双侧）

依据患者反复鼻塞、流涕，涕为黏脓性，鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚及积液等表现，符合慢性鼻窦炎的诊断标准。

2.分泌性中耳炎（双侧）

患者有耳闷胀感、听力下降症状，耳部检查见鼓膜呈琥珀色、有液平面，声导抗鼓室图为B型曲线，可诊断为双侧分泌性中耳炎，考虑与鼻窦炎导致的咽鼓管功能障碍有关。

3.慢性咽炎

患者咽部异物感、咽痛，咽后壁淋巴滤泡增生，结合病史，可诊断为慢性咽炎。

鉴别诊断

1.变应性鼻炎

变应性鼻炎多有鼻痒、阵发性喷嚏、大量清涕等症状，鼻黏膜多呈苍白、水肿改变，而该患者以鼻塞、黏脓性涕为主，鼻黏膜充血、肿胀，鼻窦CT有炎症表现，故可与之鉴别。

2.化脓性中耳炎

化脓性中耳炎常有耳部疼痛、鼓膜穿孔、流脓等症状，而该患者鼓膜完整，无耳部疼痛及流脓表现，声导抗鼓室图表现也与化脓性中耳炎不同，可排除。

3.鼻咽癌

鼻咽癌可出现涕中带血、耳鸣、听力下降、颈部淋巴结肿大等症状，该患者无涕中带血，间接喉镜检查未见鼻咽部肿物，暂不考虑，但仍需密切观察，必要时进一步行鼻咽部MRI及病理检查以排除。

治疗方案

1.药物治疗

（1）鼻用糖皮质激素：布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔各2喷，每日1次，晨起时使用。其作用机制是通过抑制鼻黏膜的炎症反应，减轻鼻黏膜充血、肿胀，减少分泌物产生，从而改善鼻塞症状。

（2）抗生素：阿莫西林克拉维酸钾片，每次0.625g，每日3次，口服，疗程1014天。用于控制鼻窦及中耳的感染，杀灭引起炎症的细菌。

（3）黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软