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脊髓炎后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女，45岁，因“双下肢无力伴感觉减退1年余，加重1周”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（需借助助行器）。

（二）病史采集

患者于2023年1月无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴头痛、乏力，自行服用“感冒药”后体温降至正常，但随后出现双下肢麻木、无力，行走时感下肢沉重，需他人搀扶。遂前往当地医院就诊，行腰椎MRI检查示：T3-T5节段脊髓增粗，信号异常，考虑脊髓炎。给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉滴注，每日1次，连续治疗10天后，改为口服泼尼松60mg，每日1次，逐渐减量。同时给予营养神经、改善循环等对症治疗。经过1个月治疗后，患者双下肢无力症状有所改善，可独立行走短距离，但仍遗留双下肢感觉减退、大小便控制欠佳等症状。出院后患者规律服用激素，定期复查，激素逐渐减量至10mg，每日1次维持。

近1周来，患者自觉双下肢无力症状加重，行走时易摔倒，需借助助行器才能行走，双下肢感觉减退范围较前扩大，同时出现排尿费力、尿不尽感，大便3-4天1次，干结。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“脊髓炎后遗症”收入我科。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

2.神经系统评估：

（1）运动功能：双侧上肢肌力5级，肌张力正常。双侧下肢肌力：左下肢肌力3级，右下肢肌力3+级，肌张力增高，呈痉挛性瘫痪。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

（2）感觉功能：双侧T6以下痛觉、温度觉减退，触觉部分保留，双侧下肢深感觉（位置觉、振动觉）减退。

（3）自主神经功能：排尿费力，尿不尽感，膀胱叩诊呈浊音，耻上区可触及膀胱充盈，约脐下2指。大便干结，3-4天1次。皮肤干燥，弹性尚可，无压疮。

（4）共济运动：指鼻试验、指指试验双侧均稳准，闭目难立征因双下肢无力无法完成。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，IgGx0.5，寡克隆带阴性。

2.影像学检查：颈椎MRI：颈椎生理曲度存在，各椎体骨质结构完整，椎间盘未见明显突出或膨出，脊髓信号未见明显异常。胸椎MRI：T3-T5节段脊髓可见长T1、长T2信号影，边界较模糊，脊髓增粗不明显，增强扫描可见轻度强化。腰椎MRI：腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压，脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图：双侧下肢胫前肌、腓肠肌可见纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集电位呈单纯相。神经传导速度：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度减慢。视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者因疾病遗留双下肢功能障碍、大小便异常，日常生活自理能力下降，需依赖家人照顾，出现明显的焦虑情绪，担心疾病预后，害怕给家人带来负担。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但对疾病的相关知识了解较少，缺乏护理经验。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者既往性格开朗，生病后社交活动减少，情绪低落。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退、肌张力增高有关。

2.感觉紊乱：与脊髓损伤导致T6