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(2025)医疗质量管理办法(3篇)

医疗质量管理办法一

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的重要基础。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

医疗机构应当坚持以患者为中心，将医疗质量管理纳入医院发展战略和管理规划，建立健全医疗质量管理相关规章制度，不断完善医疗质量管理体系。

第二章组织与职责

卫生健康行政部门负责对医疗机构医疗质量管理工作进行监督管理。国家卫生健康委制定全国医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，对地方医疗质量管理工作进行指导和监督。地方各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，组织开展医疗质量评估和检查等工作。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当建立健全医疗质量管理组织，明确各部门和人员的质量管理职责。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作。医疗质量管理专门部门应当配备具有相关专业知识和管理经验的人员，负责医疗质量的日常管理、监督、检查和评价等工作。

临床科室、医技科室等业务科室应当设立科室质量与安全管理小组，由科室负责人担任组长，负责本科室的医疗质量管理工作。科室质量与安全管理小组应当定期开展质量与安全管理活动，分析本科室医疗质量存在的问题，制定改进措施并组织实施。

第三章医疗质量管理制度

1.首诊负责制度：患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师应当对患者进行详细的问诊、检查，做出初步诊断，并根据病情需要进行相应的治疗或转诊。

2.三级查房制度：医疗机构实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房主要解决疑难病例、复杂病情的诊断和治疗问题，检查医疗护理质量，决定患者出院、转科等事项；主治医师查房主要对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行查房，检查诊疗计划的执行情况，发现问题及时处理；住院医师查房应当对所管患者进行全面检查，观察病情变化，书写病历，及时向上级医师汇报患者情况。

3.会诊制度：患者在诊疗过程中，出现超出本科室诊疗范围的情况或需要其他科室协助诊断、治疗时，应当及时申请会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊医师应当认真负责，详细了解患者病情，提出会诊意见和建议。

4.分级护理制度：医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理人员应当按照分级护理的要求，密切观察患者病情变化，做好基础护理、专科护理和生活护理等工作。

5.值班与交接班制度：医疗机构应当建立健全值班与交接班制度，确保医疗工作的连续性。值班人员应当坚守岗位，履行职责，及时处理患者的医疗问题。交接班时，应当认真交接患者的病情、治疗情况、护理措施等信息，做到交接清楚、责任明确。

6.疑难病例讨论制度：医疗机构应当定期组织疑难病例讨论，对诊断不明确、治疗效果不佳的病例进行讨论分析。疑难病例讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员应当充分发表意见，提出诊断和治疗方案。

7.死亡病例讨论制度：患者死亡后，应当在规定时间内进行死亡病例讨论。死亡病例讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡原因、诊断、治疗过程等进行全面分析和总结，提出改进措施。

8.手术分级管理制度：医疗机构应当根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为不同级别，实行分级管理。手术医师应当根据其专业技术职务任职资格和手术权限，开展相应级别的手术。医疗机构应当建立手术审批制度，严格控制手术适应证，确保手术安全。

9.查对制度：医疗机构应当建立健全查对制度，防止医疗差错事故的发生。在医疗活动中，医务人员应当认真核对患者的姓名、性别、年龄、诊断、治疗方案等信息，确保医疗行为的准确性。在输血、用药、手术等关键环节，应当严格执行查对制度，确保患者安全。

10.病历管理制度：病历是医疗活动的重要记录，医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历书写、保管、借阅等环节的管理。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗机构应当按照规定的保存期限妥善保管病历，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。

第四章医疗质量持续改进

医疗机构应当建立医疗质量监测指标体系，定期对医疗质量进行监测和分析。医疗质量监测指标包括医疗效率、医疗安全、医疗服务质量等方面的指标。医疗机构应当根据监测结果，及时发现医疗质量存在的问题，制定改